宫腔粘连中医痰邪病机分析及与TGF-β1、Smad2/3表达的关系

侯建峰，杜娟，黎丽娜，李小丹，钟文珍，张潇涵，吴贻平

（广东省中医院珠海医院，广东珠海 519000）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是继发于人工流产、刮宫等宫腔操作术后的常见并发症，是月经过少、继发不孕的重要病因，严重影响女性的生殖健康[1]。西医目前以宫腔镜宫腔粘连分离术辅助雌孕激素人工周期治疗为主。中医在治疗IUA方面取得一定进展，目前多数研究认为肾虚血瘀是其主要病机，治疗以补肾活血为主[2-4]。我们在临床实践中发现，IUA早期宫腔镜下可见膜样或网状粘连，晚期形成致密粘连带，取类比象，与痰邪的“黏滞”特点相符。中医现代研究认为，正常水平表达的黏附分子属中医学“津液”范畴，参与生理过程；而病理性升高的黏附分子则归属于“痰浊”范畴，参与各种病理过程[5-8]。基于以上认识，我们对IUA的中医临床特点及病机进行了总结分析，并对宫腔粘连组织中黏附相关分子转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）及其下游蛋白Smad2/3表达进行检测，以期从宏观辨证与微观机制两方面予以探讨。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年10月至2021年5月在广东省中医院珠海医院妇科住院，经宫腔镜检查确诊为IUA的患者，共60例。年龄为23～45岁，病程为1～72个月，中位病程为4个月。另收集20例同期在广东省中医院珠海医院进行宫腔镜检查的非IUA患者作为正常对照组。本研究经广东省中医院伦理委员会审查通过（伦理审批号：B2017-096）。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准①于2017年10月至2021年5月在广东省中医院珠海医院妇科住院治疗；②经宫腔镜检查确诊为IUA；③年龄20～45岁；④临床资料完整，能配合相关检查的患者。

1.2.2 排除标准①合并有其他妇科疾病的患者；②合并有心、脑、肺、肝、肾等重要脏器严重疾病的患者；③年龄小于20岁或大于45岁的患者；④临床资料不完整，或依从性差，不能配合相关检查的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集收集和统计IUA患者的中医四诊资料及宫腔镜下表现，分析IUA的中医证候分布和辨证情况。

1.3.2 免疫组化取IUA典型病例30例，宫腔镜下取粘连处组织，采用免疫组化法检测TGF-β1及Smad2/3的表达，以20例非IUA患者的子宫内膜组织作为正常对照。兔抗人TGF-β1、兔抗人Smad2/3抗体及SP免疫组化试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司。免疫组化法试验步骤按SP试剂盒说明书进行。采用已知阳性的乳腺浸润性导管癌为阳性对照，PBS代替一抗为阴性对照。

1.3.3 结果判定以染色强度及阳性细胞百分比综合判定。染色强度无着色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，棕褐色为3分。阳性细胞百分比＜5%为0分，5%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为3分，＞75%为4分。上述2项评分的乘积≥2分为阳性。

1.4 统计方法采用SSPS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间差异采用χ2检验或Fisher’s精确概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IUA患者中医四诊证候分布及辨证情况IUA患者的证候分布见表1。以传统中医辨证法，IUA的主要证候可辨为肾虚、肾虚血瘀等证。同时我们认为，宫腔镜下所见拓展了中医“望诊”的范畴，不应忽视。所有IUA患者宫腔镜下均可见不同性状的粘连，取类比象，宫腔损伤早期，镜下见膜样疏松粘连，此时类似渗出之“痰”（图1-A）；损伤中期，粘连由膜样逐渐纤维化，类似渐凝之“痰”（图1-B）；损伤晚期，见明显纤维化之粘连，类似凝结顽固之“痰”（图1-C）。另有58.3%的患者见白腻苔，依舌象可辨见“痰湿”之象。故综合IUA患者临床表现，认为痰凝为其最主要病机，而月经改变是IUA的继发证候，故血瘀、肾虚等应为痰凝之后的继发病机。

图1 宫腔粘连（IUA）患者不同时期的宫腔镜下表现Figure 1 Hysteroscopic findings of patients with intrauterine adhesions（IUA）at different stages

表1 60例宫腔粘连（IUA）患者的中医证候分布情况Table 1 Distribution of TCM syndromes in 60 patients with intrauterine adhesions（IUA）

2.2 IUA粘连组织中TGF-β1与Smad2/3的表达粘连组织中，TGF-β1表达于细胞浆及细胞核，Smad2/3表达于细胞核（图2）。IUA患者宫腔粘连组织 中TGF-β1阳性 表 达率为86.7%（26/30），Smad2/3的阳性表达率为90.0%（27/30），分别高于正常对照组内膜组织中的5.0%（1/20）（χ2=29.016，P＜0.05）和15.0%（3/20）（χ2=28.329，P＜0.05）。

图2 宫腔粘连（IUA）患者粘连组织中TGF-β1与Smad2/3的表达Figure 2 Expression of TGF-β1 and Smad2/3 in the adhesive tissues of patients with intrauterine adhesions（IUA）

3 讨论

在宏观辨证层面，传统中医妇科无宫腔粘连（IUA）病名，通常按“月经过少”“闭经”“不孕”等论治，根据月经的期、量、色、质及伴随症状和舌、脉象等辨证，此时外证并未见“痰”的证候。但现代医学对IUA诊断以宫腔镜下所见为主，这一显著病理特征中医辨证不应忽视。临床实践中，我们在对因流产不全等患者行早期宫腔镜检查时，见粘液样、膜样粘连，取类比象，有明显“痰”之特点，认为此乃宫腔操作等引起内膜损伤，从而导致黏附分子等渗出所致。随着纤维化进程发展，晚期IUA渐形成致密粘连，类似顽固之“痰”。前人素有“怪病多痰”之说，如《杂病源流犀烛·痰饮源流》认为：“其为物则流动不测，故其为害……周身内外皆到，五脏六腑俱全”。因此，我们认为IUA由宫腔损伤，胞宫津液外渗，导致“痰邪”形成，痰邪又阻滞胞宫气血，引起临床上月经过少、闭经、不孕等表现。此过程也符合中医痰邪“既为病理产物，又为致病因素”之特点。

在微观层面，现代中医研究认为，痰邪与黏附分子的表达相关，认为正常表达的黏附分子属中医学“津液”范畴，参与生理过程；而病理性升高的黏附分子则属于“痰浊”范畴，参与各种病理过程[5-8]。同时，相关研究也发现，化痰中药有调节黏附分子表达的作用[9]。目前认为成纤维细胞增殖活跃是导致IUA的主要病理机制[10]，TGF-β是重要的纤维化调节因子，TGF-β1可通过与细胞膜受体结合，激活受体，诱导Smad2/3发生磷酸化，再与Smad4结合形成复合物进入细胞核内，启动靶基因的转录[11]，促进纤维粘连蛋白、胶原蛋白等基质蛋白的基因转录，进而促进纤维粘连形成。本研究发现，IUA组织中TGF-β1与Smad2/3表达均升高，也从微观层面说明“痰邪”在IUA发病中起重要作用。

本研究结果提示，“痰”在IUA发病中起重要作用，并贯穿IUA发病过程。宫腔操作等损伤致胞宫之“津液”外渗，凝而为“痰”，此病理产物之“痰”，又成为致病因素，阻滞胞宫气血，导致血瘀，进而影响肾主月经、生殖之功能，形成肾虚[12-13]，可见“痰凝”为IUA的病机关键。