同期与序贯治疗在下肢静脉曲张合并静脉性溃疡中的临床疗效

杨世伟，刘 平，胡春芳，郝迎学

陆军军医大学第一附属医院血管外科，重庆 400038

静脉性溃疡是下肢静脉曲张较为严重的症状，如果治疗不及时，会造成溃疡面逐渐扩大加深，使感染加重甚至导致全身感染。下肢静脉曲张手术是治疗静脉性溃疡的主要方法，同时对溃疡进行清创、植皮等局部处理也至关重要。但治疗顺序目前还存在不同的观点，有研究认为，术前需要进行抗炎治疗，减轻水肿，溃疡愈合后再行手术治疗的序贯治疗方式[1-2]。也有研究认为，下肢浅静脉瘀血加重炎性反应，静脉曲张手术能够减轻水肿，促进炎症吸收，同期行静脉曲张手术及溃疡处理可以显著缩短创面的愈合时间[3-5]。但目前尚缺乏治疗策略方面的循证医学证据，对此，本研究探讨同期与序贯治疗对下肢静脉曲张合并静脉性溃疡的临床疗效，以期为下肢静脉曲张合并静脉性溃疡的治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年7月至2021年4月陆军军医大学第一附属医院收治的下肢静脉曲张合并溃疡患者临床资料。纳入标准：（1）明确诊断为下肢静脉曲张；（2）无髂静脉压迫、深静脉血栓形成、布-加综合征、右心功能衰竭或深静脉反流等；（3）空腹血糖正常，无糖尿病；（4）溃疡直径＜3 cm；（5）心肺功能能够耐受手术。排除标准：（1）接受免疫治疗；（2）清创后溃疡深度达肌层需要植皮。根据纳入与排除标准，本研究共入70例下肢静脉曲张合并溃疡患者，根据治疗方式不同将患者分为观察组（n＝35，采用同期治疗）和对照组（n＝35，采用序贯治疗）。两组患者性别、年龄、溃疡直径等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 方法

（1）观察组行下肢静脉曲张手术同时行溃疡创面处理。完善相关检查，确认无手术禁忌证后，根据下肢静脉曲张具体情况采用个体化手术方案，包括大隐静脉高位结扎+剥脱术、大隐静脉主干射频治疗、曲张静脉点式剥脱术、硬化剂注射等方案，同时进行溃疡清创，碘伏油纱覆盖后加压包扎，有明显分泌物，感染情况较重的患者，根据药敏分析选择合适的抗生素治疗，并嘱患者术后定期换药，直至溃疡愈合[6-7]。（2）对照组患者先进行创面处理、局部换药、抗感染治疗等处理，溃疡愈合后再行静脉曲张手术治疗。门诊就诊时根据患者感染严重程度、血常规结果、局部渗液等具体情况，进行溃疡创面清创[8]，处理方法与观察组一致。溃疡创面基本愈合后收治入院行下肢静脉曲张手术治疗，手术方式与观察组一致。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者均于治疗开始后每周来院复查一次，评估其治疗效果，直至溃疡完全愈合。比较两组患者溃疡愈合时间（从就诊至创面完全封闭）、换药次数（外层敷料渗湿后换药）、抗生素使用时间及术后疼痛情况。术后疼痛主要指溃疡处疼痛，不包括静脉曲张切口疼痛，根据疼痛评分量表[9]进行评估，3分以上记为疼痛。观察两组患者炎症指标改变情况，包括术后1周白细胞计数、白细胞介素-6及中性粒细胞百分比。

1.4 统计学方法

应用GraphPad Prism软件对数据进行统计学分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Z检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者溃疡愈合时间、抗生素使用时间、疼痛时间均短于对照组，换药次数少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1周，两组患者白细胞计数、淋巴细胞百分比、白细胞介素-6比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者治疗相关指标的比较

3 讨论

下肢静脉曲张引起的溃疡一般在短期抗感染治疗后愈合，但容易反复，甚至部分溃疡创面经久不愈，面积不断扩大加深，临床工作中，经常接诊到此类患者，已在外院接受长时间抗感染、创面换药治疗，但疗效欠佳，使治疗难度增加[10-11]。下肢静脉曲张手术是治疗该疾病的主要措施，针对溃疡、感染、静脉炎等情况，抗感染治疗也是必要的治疗措施，但这两种治疗的先后顺序及治疗策略目前还存在不同的观点[12-13]。部分学者认为，浅静脉炎、溃疡等是由下肢浅静脉瘀血引起的伴随症状，首先需要纠正下肢瘀血情况，炎症反应自然会好转；也有观点认为，浅静脉炎、溃疡等感染症状需要先行治疗，情况好转后再行手术治疗，可以降低术后切口感染等并发症的发生率[14-15]，具体的治疗选择存在一些争议。

无论是大隐静脉反流引起的溃疡，还是足靴区穿通支反流引起的足靴区溃疡，其主要是因为浅静脉高压引起局部血液瘀滞性缺氧，组织营养障碍，进一步发展成溃疡，静脉壁长期炎症反应有可能会加重静脉瓣膜病变，静脉壁中弹性纤维降解，从而使静脉进一步扩张，反流增加，随着浅静脉的持续高压，大量小分子蛋白、一部分炎症分子渗出到血管周围，阻碍了氧分子的扩散及代谢产物的运输，而渗出物更容易滋生细菌，加重感染，以上各种因素互为因果，最终造成溃疡面积的扩大加深[4,16-17]。因此，对于溃疡的治疗，需要从源头上解决浅静脉高压，才能够阻断这一病理生理学过程，防止溃疡面的扩大，加速溃疡的愈合。本研究结果显示，所有治疗患者均顺利出院，最短恢复时间为2周，最长恢复时间为6周，溃疡完全愈合，炎症消退，手术切口愈合，无疼痛、渗液等发生；观察组患者溃疡愈合时间、抗生素使用时间、疼痛时间均短于对照组，换药次数少于对照组。表明通过静脉曲张手术治疗可改善溃疡局部瘀血情况，减少渗出量，可以有效控制感染，减轻疼痛，促进溃疡愈合[18]。术后1周，两组患者的炎症指标均降低，可能与术后瘀血减轻或者抗生素使用有关，另外针对溃疡清创也可能降低全身炎症反应，但两组间差异并不明显，原因可能有两个方面：一方面，治疗组通过改善瘀血情况降低炎症因子释放，但手术应激及术中使用硬化剂也会诱导炎症反应，导致整体术后检验结果下降不明显；另一方面，对照组由于存在持续炎症反应，经抗生素治疗后略有好转，但下降缓慢，所以两组在治疗后1周差异不明显[19]。观察组患者中均未出现溃疡导致静脉曲张切口感染或者不愈合的情况，需要注意的是，对于穿通支形成的溃疡，一般采取硬化剂注射或者是在正常皮肤处穿刺射频闭合，也有部分患者在远离溃疡部位进行小切口结扎穿通支静脉，避免切口感染。

综上所述，下肢静脉曲张合并静脉性溃疡的患者可以在行静脉曲张手术的同期进行溃疡清创，术后给予抗生素治疗，能够明显缩短治疗时间，减轻疼痛，促进溃疡创面愈合。