射频消融治疗下肢静脉曲张的并发症探讨及预防策略分析

李 延，王吉昌，蔡惠，叶远鹏，刘嘉欣，禄韶英

西安交通大学第一附属医院血管外科，陕西 西安 710061

腔内热消融技术作为下肢静脉曲张的优先推荐方式被应用于临床，目前，常用的腔内热消融治疗方式包括激光消融和射频消融[1]。近年来，射频消融治疗凭借其微创、高闭合率及操作简便等特点被广泛应用，但射频消融治疗的临床开展对超声技术、病例选择、操作技巧等方面均存在一定的要求[2-3]，不规范化的应用会导致一些并发症发生，因此，如何避免其发生至关重要。本研究对采用腔内射频消融治疗的下肢静脉曲张患者的临床资料进行回顾性分析，对其出现的并发症进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2020年12月西安交通大学第一附属医院收治的下肢静脉曲张患者临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级为C2～C6级；（3）大隐静脉、小隐静脉反流时间＞1 s；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有静脉曲张手术史；（2）静脉主干直径＜3 mm或者＞15 mm；（3）存在血管畸形、深静脉系统发育不全、深静脉阻塞等；（4）存在腰部麻醉或者全身麻醉禁忌证；（5）患有深静脉血栓形成、急性浅静脉血栓形成；（6）依从性较差；（7）存在凝血机制障碍而尚未纠正；（8）合并严重的心、肺、肝、肾等器官功能障碍，不能耐受手术。根据纳入与排除标准，最终共纳入617例下肢静脉曲张患者，其中男性303例，女性314例；年龄20～88岁，平均（59.08±4.15）岁。患肢884条，其中左下肢458条，右下肢426条。病程2～50年，中位25年。

1.2 治疗方法

所有患者于术前均进行严格的超声评估，于仰卧位进行深静脉探查，明确有无深静脉血栓形成或血管畸形等疾病；于站立位进行浅静脉探查，测量隐股交界处大隐静脉的主干直径及反流时间，观察曲张静脉走行并进行描记，标记反流穿通支静脉部位及迂曲严重部位。

1.2.1 主干治疗

对大隐静脉膝上主干采用射频消融治疗，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，由大隐静脉根部沿大腿内侧扫视大隐静脉，取膝关节内侧大隐静脉主干平直段，局部麻醉后，超声定位下使用套管针穿刺并置入6 F血管鞘。体外测量射频导管度后行Mark标记，自血管鞘置入射频导管至股隐交界下2 cm处（于超声定位下测量）。于超声引导下沿着射频导管周围注入麻醉肿胀液，每个位点20 ml。启动射频机器，按照设定参数对大隐静脉膝上主干进行射频消融治疗，股隐交界处及瘤样增粗部位进行两个循环的射频消融治疗，其余部位进行一个循环的治疗。

1.2.2 小腿段治疗

根据术前标记，对于迂曲成团的曲张静脉，做一个长度为0.5 cm的小切口，行点式剥脱术。根据血管管径选择1%或3%聚多卡醇，采用Tessari法制备泡沫硬化剂，将注射液与空气按1∶4比例进行混合，穿刺迂曲血管或溃疡底部回血后进行硬化剂注射。

1.2.3 术后处理

采用敷料覆盖穿刺口及切口，对于注射硬化剂部位进行偏心压迫，之后使用自粘弹力绷带进行包扎，术后第3天拆除绷带进行换药，然后穿着弹力袜至少6个月。术后1个月内口服地奥司明、迈之灵等静脉活性药物，于硬化剂注射部位的血管及色素沉着区域涂抹多磺酸粘多糖乳膏。

1.3 观察指标

通过电话、微信和门诊随访相结合的方式定期对全部患者进行随访及数据分析，随访时间分别为术后1周、1个月、3个月、6个月。随访内容为术后患肢并发症的发生情况，包括皮下瘀血、血栓性静脉炎、色素沉着、皮肤烧伤、压力性水泡、隐神经损伤、深静脉血栓形成、肺栓塞。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以n（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后，所有下肢静脉曲张患者的并发症均以皮下瘀血、色素沉着和血栓性浅静脉炎为主。术后1周，出现深静脉血栓4例，包括腘静脉血栓1例，肌间静脉血栓3例。无严重肺栓塞、隐神经损伤发生（表1）。皮下瘀血、血栓性浅静脉炎均于术后6个月时完全吸收；色素沉着吸收缓慢，术后6个月时，仍有5例患者存在色素沉着。

表1 617例下肢静脉曲张患者884条患肢术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

对于存在主干反流的静脉曲张患者，指南推荐射频消融术可作为下肢静脉曲张治疗的一线方案和替换传统手术的技术[4-6]。射频消融术的作用机制是利用双极电极或双极导管产生80～120 ℃的温度，这种高热能量会对血管内皮细胞造成急性热损伤，导致静脉壁内皮损伤和肿胀，诱导胶原重塑和成纤维细胞增殖的重组和修复，导致静脉完全闭塞[7]。研究发现，射频消融术与传统手术的远期效果接近，5年后大隐静脉闭塞率可达87.2%；对于大部分接受治疗的患者而言，射频消融术与传统手术在临床症状的消除及解剖学上靶血管的闭合方面均具有长期的良好效果[8]。

除了治疗效果，手术并发症对于下肢静脉曲张患者亦具有重要意义，轻则影响患者的生活质量，重则危及患者的生命健康。下肢静脉曲张治疗后会出现严重并发症（如过敏、蜂窝织炎、深部感染、出血、肺栓塞等）和轻微并发症（如皮肤色素脱失、瘀斑、血栓性浅静脉炎、色素沉着、感觉异常等）[9-10]。射频消融治疗下肢静脉曲张后的并发症主要分为物理性伤害、血管因素、手术的副损伤三种类型。（1）物理性损伤：射频消融治疗利用物理的产热效应使血管内膜直接或间接受到损伤，达到静脉内膜粘连、闭塞，最终使静脉腔闭合。因此，操作不当通常会造成热损伤，表现为皮肤灼伤、硬结、色素沉着、深静脉血栓形成等[11]。（2）血管因素：微创治疗在闭合血管时必然引起血流改变而形成微小血栓，从而造成血栓性静脉炎、深静脉血栓形成等并发症[12]。（3）手术的副损伤：如弹力绷带压迫不均导致的张力性水泡；点式剥脱导致的皮下瘀血、血肿；术后疼痛、隐静脉损伤、深静脉血栓形成等[13-14]。

本研究总结了射频消融治疗下肢静脉曲张后的并发症发生情况，其中最常见的并发症为皮下瘀血，其次为色素沉着和血栓性浅静脉炎。其中，皮下瘀血的发生率为23.98%，多于术后1个月内吸收，该研究结果与相关研究结果[15]相符。本研究中，术后1周，出现深静脉血栓4例；无严重肺栓塞、隐神经损伤发生。造成皮下瘀血的原因可能包括以下4个方面[3]：（1）由于注射麻醉肿胀液的过程中造成周围毛细血管破裂所致；（2）穿刺、置鞘、射频进入、烧灼过程中发生的血管破损，特别是瘤样扩张、壁薄处进行两个循环的射频消融治疗部位；（3）射频消融联合点式剥脱术时曲张血管断裂后皮下出血；（4）由于弹力绷带加压时压力不均所致，这也是本研究中患者出现水泡的原因。造成血栓性浅静脉炎和色素沉着的原因可能为以下两个方面[3]：（1）目标靶血管位置表浅，大隐静脉穿出浅筋膜，麻醉肿胀液分布于脂肪组织间隙，行射频消融时灼伤周围组织；（2）射频消融联合硬化剂治疗时，硬化剂浓度、治疗量选择欠佳，血液未完全排空及治疗后弹力压迫不到位。本研究未发现射频消融治疗后神经损伤。为预防和减少并发症的发生，应做到以下6个方面[3,16]：（1）提高穿刺技巧，减少穿刺次数，置管过程中操作轻柔，选择合适的穿刺鞘，必要时，对于迂曲病变选择导丝进行导引；（2）选择合适的病例，过瘦或者靶血管过于表浅者可能不宜选择射频消融治疗，麻醉肿胀液注射时不宜过量，不宜进行浅筋膜外注射；（3）多角度确认导管头端位置，可参考腹壁浅静脉位置进行定位测量，避免热损伤相关深静脉血栓形成的发生；（4）采取射频消融联合点式剥脱术治疗的患者可进行残端血管结扎，及时压迫，减少皮下出血；（5）射频消融联合硬化剂治疗时，抬高患肢排空血液，硬化剂注射不宜过量，建议多点多次注射[17]。注射完成后立即进行偏心压迫。（6）对于术前评估血栓发生风险较高的患者，可于术后进行预防性抗凝治疗；对于术后出现血栓性浅静脉炎或深静脉血栓的患者，可以考虑启动抗凝治疗。无波动性血栓性浅静脉炎的患者可涂抹粘多糖凝胶或外敷硫酸镁[18-19]；发生波动性血栓性浅静脉炎时，可以采用10 ml注射器进行穿刺抽吸[20]。

综上所述，下肢静脉曲张患者行射频消融治疗后的并发症以皮下瘀血、色素沉着、血栓性浅静脉炎多见，选择合适的病例、采取适宜的规避技巧，以及进行规范化的培训可以减少常见并发症的发生。