足球运动中急性踝关节扭伤严重程度的评估与处理方法

秦向阳 李茵 杨成群

摘  要  背景：踝关节扭伤是足球运动中最常发生的损伤。踝扭伤轻则表现为韧带的拉伤，重则表现为韧带的撕裂或骨折的出现。大多数的损伤的运动员损伤后需要对伤情进行初步的评定并进行相关的处理方案。快捷、准确的方式评估踝扭伤后韧带以及骨骼的损伤情况是极其需要的。目的：通过查阅国内外相关的资料，总结出快速排除踝扭伤后韧带及骨骼损伤情况的方法，以便运动员在伤后无影像学检查设备的情况下进行伤病的初步诊断，为损伤处理方案提供快速准确的依据。方法：使用文献资料法，在国内外文献资料库里搜索相关的评估方法并进行比较，提出最优化的踝关节损伤严重程度初步诊断方案，为医疗工作者在踝关节扭伤的诊断中提供理论依据。结果：Ottawa Ankle Rules（OAR）和Bernese Ankle Rules（BAR）这两种方式均可用于初步检测踝扭伤后的骨折情况，OAR较BAR的敏感性较高，而BAR的特异性则高于OAR。单腿负重测试（Single Leg Loading，SLL）和前抽屉试验可运用于韧带损伤情况的检查。结论：Ottawa Ankle Rules联合Bernese Ankle Rules运用于排除踝关节扭伤后踝骨折的评估中可提高评估的特异性和准确性;单腿负重测试和前抽屉试验可检测踝关节周围韧带的损伤程度。

关键词  足球运动  急性踝扭伤  严重程度评估

中图分类号：G804.5   文献标识：A     文章编号：1009-9328（2022）02-254-02

足球是一项极其复杂的运动，主要以下肢的运动为主，尤其是足踝的运用。在场地的长时间奔跑、使用各种技巧运球、铲球、射球等动作都需要踝关节的高强度运动。有研究表明踝关节扭伤占足球运动总损伤的34%[1]。踝关节扭伤可表现为轻度的韧带扭伤，严重者可出现骨折周围韧带的撕裂。其中距腓前韧带的撕裂和外踝的撕脱性骨折是踝扭伤后常被忽视的结果。而隐匿性的韧带撕裂与骨折则会阻碍患者的恢复。目前较为普遍的踝关节扭伤严重程度的检查主要是通过X光、超声波、核磁共振等影像学手段。而临床上只有15%的踝关节扭伤合并有腓骨骨折。绝大多数的踝扭伤患者不需要前往医院进行影像学检查。快速的踝扭伤严重程度评估不仅可以初步诊断损伤的程度，还能减少患者非必要的开支，同时也能降低医疗资源的占用情况，产生较大的社会效益。在球队中，快速、准确的评估方式能使运动员受到更符合伤情的处理，从而将损伤给运动员职业生涯带来的影响降低。便捷的踝关节严重程度的评估，再根据评估的结果采取相应的治疗，可以避免对运动员产生因误判而导致的治疗耽误或二次损伤。而伤后的功能评估也能避免运动员发生因恢复未完全而引起的伤害复发。同时也能让教练优化赛场上的用人策略，进而提高足球比赛的成绩。本文使用文献资料法，在国内外文献资料库里搜索相关的评估方法并进行比较，提出最优化的踝关节损伤严重程度初步诊断方案，为医疗工作者在踝关节扭伤的诊断中提供理论依据。

一、快速评估踝关节扭伤后骨折的方法

踝关节扭伤常伴随着周围韧带的撕裂和骨头的骨折。若足球运动员在比赛过程中发生踝关节的损伤，应进一步检查，以排除韧带的撕裂或骨折的可能，防止运动员损伤的进一步加重。Ottawa Ankle Rules（OAR）[2]常被用来排除踝关节扭伤后的骨折，是医生确定踝关节损伤是否需要进行x光检查的工具，对于没有骨折的患者来说，使用特殊的技术来避免不必要的成像是非常重要的。应用该标准的原因之一是为了节省时间和提供具有成本效益的适当服务，在排除了骨折的同时减少了住院时间。该工具的内容为（1）内踝尖或距离胫骨远端6cm的后内侧面出现骨的压痛;（2）外踝尖或距离腓骨远端6cm的后外侧面出现骨的压痛;（3）无法进行负重行走[3]。ORA的方法简单易行应在患者损伤后即刻进行检测，但操作的手法的准确性对阳性率影响较大。患者的精神、心理以及对疼痛的敏感程度均有可能造成假阳性的结果。国内学者肖斌等[4]对159例足踝损伤的患者进行实验，结果发现ORA对足踝部骨折的敏感性为100%。Ottawa Ankle Rules准则的灵敏性虽高（94.6%～100%），但其特异性较低，只有11.5%～50%[5]。有国外学者提出了Bernese Ankle Rules（BAR）[5]，其内容为：腓骨的间接压力、内踝的直接压力以及中足和后足的压缩应力，以此来提高检测骨折的特异性。该方法的特点是在检测过程中使用间接应力，以减少按压腓骨尖产生的疼痛使检测结果呈假阳性，且该方法的特异性可达91%，是另一种快速排除足踝损伤后骨折的方法。

二、两种方法的比较

国外有相关的研究[6]对比了这两种规则，QAR的敏感性与特异性分别是97%与29%，而BAR的敏感性与特异性分别是69%和45%，证实了BAR的特異性比QAR要高，但敏感性却比OAR要低。然而BAR较低的敏感度使其无法受到更广泛地使用。ORA在使用的过程中对患处直接进行触诊，容易产生更多的疼痛感从而产生假阳性的结果。而BAR则对患处进行间接的应力试验，能够减少因触压引起疼痛导致的假阳性。因此在踝关节扭伤后可以配合使用这两种方法以降低骨折的漏诊风险。虽然OAR具有较低的特异性，但是国外学者Pascale等[7]认为在腓骨远端增加音叉测试和超声检查可以增加OAR检查的特异性，但这些组合的方法均缺乏相应的临床试验来验证。

三、快速评估踝关节扭伤后韧带损伤的方法

在踝关节扭伤的机制中，最常见的是踝关节极度跖屈与内翻导致的距腓前韧带的损伤，因为在该位置下在距腓前韧带处于极度紧张的状态，加上外力的作用，容易发生损伤。国外学者提出单腿负重测试（Single Leg Loading， SLL）[8]来评估距腓前韧带的损伤程度。该测试包括单腿站立3s、单腿足跟抬起3cm3次、单腿跳起3次，常用于评估距腓前韧带损伤的严重程度。根据试验结果，将患者分为四个级别：1级为单腿站立困难;2级为可单腿站立;3级为能够单腿并抬起脚跟;4级为可单腿跳跃。SLL的评估等级越高，踝关节扭伤后软组织损伤程度越低。该方法的局限性在于仅测试了距腓前韧带，并不能检测出其他韧带的损伤。该方法需患者损伤后进行主动的运动，有可能会使患者产生二次损伤。而且该方法的评判依赖于患者的主观感受，仍需要借助超声等客观检查进行最终的确诊。此外前抽屉试验也能判断踝关节韧带的损伤程度，韧带的撕裂程度与“酒窝征”的直径深度成正相关。踝关节前抽屉试验操作如下[9]。

1.患者取坐位，屈膝关节以放松小腿三头肌。

2.踝关节跖屈10°，使距腓前韧带紧张。

3.使踝关节轻度内旋，以增加测试的敏感性。

4.轻柔地施加力度，防止损伤侧出现肌肉紧张的保护反应。

5.一手固定胫骨远端，另一手置于距骨外侧关节面与腓骨前缘之间，其余四指及掌心固定足部，在提供剪切力的同时保证踝关节的内旋。

阳性体征为患侧距骨前移距离≥6～10mm，或与健侧相比有2～3mm的差异。前抽屉试验也依赖检查人员的主观观察，这也是该实验误差产生的因素。临床中大多数前抽屉测试会与踝关节的X线检查相结合，以增加测试的敏感性。

四、急性踝关节扭伤的处理原则

当急性扭伤发生后，在早期处理不当或未经过系统康复训练就过早进行剧烈运动，最终踝关节扭伤就有可能演变成慢性踝关节不稳，容易反复扭伤，发生创伤性关节炎，重者影响行走。对于足球运动员而言则影响其运动生涯。在急性踝关节扭伤发生后，应立即遵循“POLICE原则”进行处理。

1.P：Protection，保护。保护受伤的部位不要再受到损伤，尽量减少患处的疼痛感。在保护过程中，也可以进行合理的轻柔。

2.OL：Optimal loading，进行适当的负重练习。急性踝关节扭伤早期并不建议绝对的卧床休息，在支撑保护下进行适当的负重练习，可以更好的促进康复。适当的负重也能刺激本体感受器，促进早期踝关节本体感觉的恢复。

3.I：Ice，冰敷。即在患处进行冰敷，每次可以敷15～20分钟，每间隔2～3小时可以重复一次。受伤后进行冰敷，可以控制损伤处肿胀，让组织液和炎症因子渗出减少，从而达到镇痛、消肿的效果。在急性期时，建议越早冷敷越好，并禁止热敷。

4.C：Compression，加压包扎。用绷带等弹性材料对踝关节损伤处进行适当压力的包扎，可以与冰敷结合使用，以增加关节的固定性，减少渗出，减轻肿胀。

5.E：Elevation，抬高。即将患处抬高，高度要高于心脏的位置，促进血液和淋巴液的回流，减缓出血与组织液的渗出量。将加压包扎和抬高患肢结合运用，更能有效降低损伤部位的血流量。

在踝关节扭伤急性期，也可以根据伤病情况，辅助使用部分消肿止痛、清热凉血的药物，但禁止使用红花油等外敷活血的药物，加重局部肿胀和疼痛。若疼痛十分难忍，可适当使用非甾体抗炎药（NSAIDs），轻中度疼痛优先选择局部外用药治疗，如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸二乙胺乳胶剂等;中重度疼痛可联合应用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

五、结语

Ottawa Ankle Rules联合Bernese Ankle Rules运用于排除踝关节扭伤后踝骨折的评估中可提高评估的特异性和准确性;單腿负重测试和前抽屉试验可检测踝关节周围韧带的损伤程度。当急性损伤发生后，运用快速的检测方式对伤处进行严重程度的分级，再根据POLICE原则对踝关节扭伤轻微的运动员进行处理，严重者再前往医院进行进一步的检测。

参考文献：

[1]毛杰，耿建华，强大平.男子职业足球运动员踝关节损伤原因及对策[J].西安体育学院学报，2004（06）：57-59.

[2]庞显伦，卢成康.快速诊断规则在诊断青年踝关节扭伤是否合并骨折的临床价值探讨[J].创伤外科杂志，2016，18（12）：742-744.

[3]肖斌，蔡伟斌，郭新辉，等.Ottawa足踝损伤鉴别诊断标准的临床应用评价[J].海南医学，2008（12）：5-6.

[4]黄逸之，曾宪铁.踝关节前抽屉试验操作及应力侧位片诊断方法[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（28）：169-170.