ERAS理念在神经外科颅脑肿瘤临床教学中的应用

王 元，郭少春，冀培刚，刘竞辉，翟玉龙，王 娜，屈 延，王 樑

(空军军医大学唐都医院神经外科，陕西 西安 710038)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指为使患者从手术创伤中快速康复，由外科、麻醉、护理、营养、康复等多学科在围手术期综合应用的一系列具有循证医学证据的优化措施[1]。ERAS的概念最早由丹麦学者提出，并迅速应用于普通外科围手术期治疗中。2007年，黎介寿院士首先发表了国内关于ERAS的首篇文章，并随后将这一创新性理念迅速向全国推广。经过十余年的发展，目前ERAS已经在多个外科领域取得重大成功，重塑了新世纪外科管理理念。在我国，ERAS理念更是上升到国家层面，并由卫健委制订发布了多版《加速康复外科中国专家共识及路径指南》[2-3]。近年来，大量研究已经证明，ERAS能够明显缩短住院时间、减少手术费用、减少术后并发症发生率、帮助患者快速康复并回归社会[4]。2020年，《神经外科术后加速康复外科ERAS专家共识》的发布更为神经外科规范化执行ERAS理念指明了方向[5]。

颅脑肿瘤教学是神经外科临床教学的核心内容。颅脑肿瘤知识涉及神经解剖学、神经病理学等多门基础医学课程，具有内容庞杂、抽象难懂、连续性差的特点。传统教学方法教学知识讲授方式按照教材及大纲顺序排列，往往存在理论知识和临床实践脱节的现象。如何针对神经外科住培及专培学员学习特点、培养临床解决问题的能力、提升学员自主学习能力，一直是神经外科颅脑肿瘤临床教学中难点[6]。

近年来，以ERAS理念为核心的多种教学模式已经逐渐应用于外科临床教学中，尤其在住院(专科)医师规范化培训中已见诸报道[7-10]。但如何应用ERAS理念有针对性地提高颅脑肿瘤教学效果仍缺乏相应研究。因此，结合我校临床教学实际情况，我们尝试以住培(专培)学员培训为依托，将ERAS理念引入神经外科颅脑肿瘤临床教学中，形成以学员为中心、以病例为线索、以问题为引导的临床教学模式，并探索该模式在临床教学中的教学效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年9月至2021年8月于空军军医大学唐都医院神经外科接受住院医师规范化培训和专科医师规范化培训的共计40名学员作为研究对象。在获得学员知情同意后，进行奇偶法分组，每组共计20人。其中A组接受ERAS教学，B组接受传统教学。两组学员在年龄[A组：(26.5±2.3)岁；B组：(26.7±2.5)岁]、性别(A组：男/女=16/4；B组：男/女=17/3)、住培(专培)面试笔试成绩上无明显差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

传统教学组(B组)由带教教师根据专培(住培)教学大纲中要求的颅脑肿瘤内容，结合疾病种类、病因、临床表现、辅助检查、鉴别诊断、治疗原则等进行讲解。在学员熟悉常见颅脑肿瘤内容后，通过查房、手术等带教方式带领学员完成教学过程。

ERAS教学组(A组)则采用ERAS理念进行教学：①以《神经外科术后加速康复外科ERAS专家共识》为依托，在入科培训中围绕神经外科疾病特点和围手术期相关措施重点讲解；②按照颅脑肿瘤疾病谱分类，由来自多个学科的教师(神经外科、影像诊断科、麻醉科、护理部、放疗科、临床营养科、康复科等)结合真实患者病例进行授课。首先从神经外科带教教师开始，围绕术前谈话、术前评估、手术准备、手术方式、手术入路、术后监测指标等不同围手术期环节进行讲解。随后，由放射科教师根据患者术前影像学检查，讲解肿瘤的解剖位置关系，为后续手术方案设计奠定基础。麻醉科教师重点讲解麻醉评估、麻醉风险及全程镇痛概念。护理部分由手术室护理和普通病房护理构成，重点讲解气道管理、术后留置的管道管理、饮食管理等内容。放疗科教师则针对肿瘤后续放疗、化疗等治疗策略进行讲授，重点讲解胶质瘤的诊疗规范。最后营养科及康复科就患者围手术期的心理建设、营养模式、康复计划进行具体讲解。

1.3 教学评估

学员在神经外科颅脑肿瘤部分学习时间为2个月。在结束住培(专培)学习出组前进行出科考核，主要包括理论考核内容(病例分析、理论知识)和临床实践考核(神经外科基本操作技能和手术技能)。同时我们还进行了无记名问卷调查，分别针对学员满意度(教师专业性、教师态度、教学互动、教学启发)和综合能力反馈(医患沟通、临床思维、团队协作、人文科研)进行评估，以评估各自教学模式和实施效果。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 学员成绩对比

ERAS教学组住培及专培学员的理论考核得分(病例分析25分、理论知识25分)和临床实践(神经外科基本操作技能25分、基本手术技能25分)考核得分均高于传统教学组(P<0.05)(见表1)。

表1 两组住院(专科)医师规范化培训学员出科考试成绩比较(分，

2.2 学员满意度评分对比

学员满意度评分由教师专业性、教师态度、教学互动性和教学启发四个维度构成，每个维度25分。调查结果显示，接受ERAS教学组(A组)的学员，对教学满意程度较高，与传统教学组(B组)相比，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组住院(专科)医师规范化培训学员满意度调查结果比较(分，

2.3 学员综合能力反馈比较

培养学员综合能力是住培及专培的核心目标，我们从医患沟通能力提升、临床思维和操作能力提升、团队协作能力提升、人文科研精神提升等方面的认可度进行问卷评估。结果显示ERAS教学组(A组)住培及专培学员的综合能力反馈评价均优于传统教学组(B组)(P<0.05，见表3)。

表3 两组住院(专科)医师规范化培训学员综合能力反馈调查结果比较[n(%)]

3 讨论

神经外科颅脑肿瘤手术具有解剖结构复杂、病情变化快、手术风险高、并发症相对较多等特点。由于手术部位特殊，患者家属往往存在焦虑、恐慌的心理，这就对神经外科医生提出更高更全面的要求。传统神经外科颅脑肿瘤部分的教学是以教科书内容为基础，按照肿瘤的分类、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方案等方式进行编排讲授。这样的编排体例固然对于学员快速掌握基础知识要点十分必要，但是却与实际临床诊疗工作流程存在脱节之处。尤其是对于住院医师规范化培训及专科医师规范化培训的学员而言，如何在掌握知识要点的同时，快速熟悉并适应临床诊疗的工作要求，避免学员“一看课本就懂、一见患者就懵”的弊端，一直是教师在临床带教过程中不断思索的问题。

将ERAS理念应用于临床教学中已成为临床医学教学改革的新方向。在最先提出ERAS理念的普通外科中，相关单位学者已经有诸多ERAS临床教学实践及思考[11-12]。随着ERAS理念的不断发展、各专业ERAS指南和共识的不断完善，其他外科领域(如泌尿外科、神经外科、麻醉科等)也逐步将ERAS理念融入研究生及规培生的临床教学之中[7,9,13-14]。作为国内ERAS理念的先行者，黎介寿院士也大力倡导在ERAS学科建设的同时，促进临床医学教学的改革[15]。

在本研究中，我们尝试将ERAS理念引入住培(专培)学员的颅脑肿瘤临床教学培训过程中。神经外科ERAS流程是按照疾病诊治的各个阶段进行编排的，并且需要多学科、多部门的合作完成。针对不同医疗人员的任务和岗位，ERAS流程还分别对神经外科医师、病房及手术室护士、麻醉医生、临床营养及康复医生制定了标准操作流程，提供参考处置原则。因此ERAS理念具有极强的可操作性，这为临床带教提供了良好的索引蓝本。对于住培(专培)学员来说，该阶段的学习不仅是从基础医学教育过渡到一线临床医生的重要阶段，而且是建立临床思维、适应临床工作、发现总结并解决临床问题的重要过程。将ERAS理念引入颅脑肿瘤临床学习中，可以从疾病全过程管理的临床思路出发，通过多学科、全方位的教学实践，将相关临床问题序贯引出，通过引导学员规范化处理围手术期各种症状及并发症，掌握基本处置原则，最终提高疾病综合处置的执行能力。最终结合循证医学证据支持的ERAS规范化处理原则，帮助学员建立起系统性临床思维。本研究中，ERAS教学组的出科成绩效果评价(包括理论知识和临床实践能力)明显优于传统教学组(P<0.05)。该结果也充分体现ERAS教学能够激发学员的学习兴趣，使学员从被动讲解灌输知识的过程，转变为亲自面对真实病例，主动积极分析病情、寻找解决方案的过程。从而促进学员学习自主化，引导学员掌握临床基础知识，最终提升了整体临床思维。

分析ERAS组的教学过程，由于学员面对的病例略有不同，带教教师需要结合学员个人特点和临床需求，制定疾病不同阶段的教学内容，并根据反馈情况进行调整。不仅有助于促进学员将所学基础理论知识实时应用于临床，而且教师可对学员临床实践给予规范化引导，同时适时进行知识拓展。该过程明显改善了教师和学员之间的互动关系。因此，本研究的学员满意度评价中，接受ERAS教学组的学员满意度显著优于传统教学组(P<0.05)。该结果进一步支持了ERAS教学在临床教学中的实践价值。

本研究发现，与传统教学相比，接受ERAS教学的学员，其综合能力反馈结果更佳(P<0.05)。因疾病所在部位特殊，颅脑肿瘤病情复杂多变，同时患者及家属心理负担较大。这要求医生不仅需要具有专业医疗素养，更要充分理解患者心理，具备良好的医患沟通能力[15]。ERAS教学过程中需要神经外科、麻醉科、护理部、营养科及康复科医护人员多方位配合[16]。通过现实病例和临床问题的引导，学员需要与围手术期不同职责医护人员密切合作，不断与患者反复沟通病情，进行健康教育。该过程对于培养学员从不同角度认识疾病、提高团队协作能力、构建临床逻辑思维至关重要。

综上所述，将ERAS理念引入神经外科颅脑肿瘤临床教学中，形成以学员为中心、以病例为线索、以问题为引导的临床教学模式，能够有效促进住培(专培)学员提升知识理解和临床实践能力，提高学员学习成绩和教学满意度，最终提高学员临床综合能力。将ERAS理念引入临床教学中，显著提高了住培(专培)学员的临床教学效果，值得在今后的教学实践中继续积累经验，为临床教学改革提供有益借鉴。