SPICES模式在高级健康评估优质课程中的应用

骆 沁，尹心红，唐 玺，姚可茹，谭修竹

(南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 衡阳 421001)

2020年7月，习近平总书记强调推动研究生教育高质量发展，着力增强研究生的实践与创新能力，培养国家急需人才[1]。《护理硕士专业学位设置方案》明确提出要培养具有本学科坚实系统的基础理论和专业知识、较强临床思维能力的高层次人才[2]。高级健康评估是护理硕士专业学位(master of nursing specialist，MNS)研究生的核心课程之一，旨在提高学生临床思维和评判性思维能力[3-4]。徐泽俊[5]等发现近几年报考和录取的MNS中，缺乏临床经验的应届生比例偏大，对MNS的培养目标构成严峻挑战。我院在高级健康评估课程的前期教学中发现学生：割裂看待不同专科系统，对护理对象整体性把握不足；不能全面系统地评估分析护理对象；理论与实践结合困难，学习积极性不高。SPICES模式是1984年Harden[6]教授提出的一种现代化医学教育方法，包括以学生为基础(student-based)、以问题为基础(problem-based)、整合课程(integration)、以延续为基础(continuation-based)、选修(elective)、系统化(systematic)6种策略，能提升学生学习积极性、合作探究、交流总结与评判性思维能力，被认为是现代医学教育最有效的策略集之一[6-8]。教学团队在高级健康评估课程中融入SPICES策略，以期解决上述问题。2020年该课程被评为湖南省研究生“优质课程”，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 教学对象

本研究选取湖南省某高校2020级和2019级110名MNS研究生为研究对象，在入学第一学期学习《高级健康评估》课程，理论课32学时，实践课16学时。2019级50名学生为对照组，采用传统翻转课堂的教学方法；2020级60名学生为试验组，采用SPICES教学策略[9]。两组学生均由全国硕士研究生统一招生考试入学，入学成绩等均无统计学差异(P>0.05)。 两组学生使用教材[2]和授课团队均相同。

1.2 教学方法

1.2.1 试验组

课前准备。标准化案例编制：依据MNS培养方案及高级健康评估教学大纲，选用常见及疑难病编制标准化案例。案例内容包括中英文基本信息、护理评估、护理计划、护理记录、建议学习资源、案例说明书、思考题、案例分析思路、关键要点、建议课堂计划及板书等。所有案例经专家审议批准后实施。微课录制：根据教学重难点，各系统录制时长10～20 min微课，该时长有利于保持学生的学习兴趣、注意力和学习效率[10]。视频结尾设置讨论题，加深学生课前思考。

课中实施。以学生为基础。赋予学生学习任务，激发学生评判性思维能力。教师在第一次理论课前通过学习通发布教学大纲、课程进度表、课前准备等，在各章节上课前1～2周发布微视频、标准化案例、测试题等学习资料。以糖尿病为例，微视频包括糖尿病的症状和体征，糖尿病的体格检查项目和方法。学生可根据教学大纲自行安排时间并深入糖尿病相关知识，完成测试题，不能自行解决的疑问可咨询教师，教师根据答题情况做课前和课中答疑并启发学生的科研思维。

以问题为基础。学生综合信息判断患者情况，以培养其临床思维能力。标准化案例摘要：患者为中老年女性，“口干、多饮、多尿、视物模糊10余年，双下肢麻木4年余，颜面、双下肢水肿1周”。学生怀疑患者有2型糖尿病，则需回顾理论知识：如何诊断2型糖尿病，还需哪些辅助检查，患者为什么出现上述症状和体征(回顾糖尿病的病因、发病机制)，哪些药物对治疗2型糖尿病有效，该药有何副作用，该患者的护理重点等问题并做好记录。

整合课程。传统医学教育已证明，孤立学习而不应用将导致知识被遗忘，整合学科知识并应用于临床有利于培养学生的自学能力和分析能力[7]。课程整合包括：①横向整合，即整合学科间知识，以案例为导入将原来具有内在联系但又自成体系的内容重新整合。案例摘要：糖尿病视网膜病变 IV期；糖尿病周围神经病变；糖尿病肾病 IV期；糖尿病大血管病变；入院当日护理评估存在的主要护理问题为：体液过多及营养失调。教师根据摘要引导学生思考患者出现并发症的原因，帮助学生回顾人体主要的内分泌腺，激素的分泌与作用，激素分泌异常时的症状和体征，哪些辅助检查可用于病因分析，营养失调如何诊断，针对护理问题如何采取护理措施等将糖尿病解剖学、生理学、病理学、病理生理学、营养学以及护理学等知识串联成整体，使学生快速回顾并掌握知识点，学生可根据课前学习将疑问与教师进行探讨。②纵向整合，即理论知识和临床实践相结合。对于学生反应学习较困难的四个系统(呼吸系统、循环系统、神经系统、泌尿系统)在理论课结束后立即使用SNAPPS带教法[9]进行临床实践，其余章节课堂引入标准化案例巩固理论知识，加深学生对知识的理解，提高知识应用能力。

以社区为基础。SPICES模式中“C”为强调社区为基础，关注疾病对护理对象的社会和经济影响，强调培养学生整体护理能力，故将“C”引申为以延续为基础。因此学生应评估糖尿病患者的心理，社会支持系统，影响糖尿病的生理和环境因素，如何预防糖尿病，糖尿病相关知识科普，糖尿病患者的出院指导和回访等为患者制定个性化出院后护理方案。

选修。Harden[6]认为医学教育应体现灵活性，学生有机会选择学习内容。授课团队将《高级健康评估》不同疾病系统作为选修内容，教师将所有学生分组：有工作经历的学生根据专科大类成组，其他学生根据研究方向或兴趣入组，各小组选择相应系统以标准化案例为课前探索内容，学生根据最低教学要求自行制定深层次教学目标，并做自学成果汇报。糖尿病组的教学目标为：能根据患者病情变化调整评估重点；患者出院和随访过程中能根据出现的问题进行针对性评估和指导，掌握糖尿病患者护理评估的全过程。学生可在此基础上自主探索评估技巧，糖尿病并发症的评估等，使学生主动探索知识，体现研究生教育的“探究性”。

系统化。现代医学教育认为，教学和学习经验应该被规划和记录[6]。教师课前发布内分泌系统的教学计划和大纲，糖尿病组的学生清楚学习任务和目标并做课前学习记录。课中，学生以小组为单位，无工作经历和有工作经历学生各一位合作汇报课前学习内容。若有系统无人成组，则该系统由临床专家引导学生分析标准化案例。

课中汇报案例培养学生的评判性思维能力，形成学生研讨教师引导的学习氛围。以糖尿病为例，提供标准化案例完整资料及需讨论的问题：①案例涉及的糖尿病知识；②案例中护士采集信息的可取和不妥之处；③患者的特殊评估；④患者的病史梳理；⑤案例缺少什么资料；⑥根据资料提出护理诊断；⑦下一步的评估重点；⑧接下来应收集哪些体格检查及辅助检查资料并阐述其临床意义；⑨提出糖尿病患者的护理措施等；组内研讨以上问题-组间研讨，提出疑问-主讲人和教师补充新信息-再次组间发言讨论-主讲人与教师对疑问进行解答和补充-教师查漏补缺。

SPICES模式认为教学评估方式也应体现系统化：①当堂课结束后汇报组学生使用教学评价表自评，教师和其余学生对汇报组进行他评。课后教师借助学习通发布课后习题，更新线上资源，参与在线互动、督学，指导学生拓展知识。学生可随时对教学提出建议，课程助教亦可私下与学生沟通课程问题；②课程结束后，教学团队开展圆桌会议，就教学进度安排、教学目标设置、教学方法改进、学生课程参与度与学习现状和需求等开展讨论并持续改进。

1.2.2 对照组

对照组教学采用传统翻转课堂教学即教师多媒体讲解该系统疾病的理论知识后学生进行临床案例分析，此过程中教师需指导并答疑最后进行总结。

1.3 教学效果评价

1.3.1 评判性思维倾向

使用国际版CCTDI中文修订版CCTDI-2000量表[11]测试评判性思维能力提高的有效性。得分≤209为负面，210～279为不稳定，280～349为积极，≥350为强烈。

1.3.2 综合成绩

主要考查学生的知识运用能力和临床思维能力。 2020级和2019级学生综合成绩由平时成绩50%(课前学习10%+课堂考勤10%+课堂表现20%+课后习题与讨论10%)和期末考试成绩50%构成。两年级期末试卷均由主客观题组合，由同一授课团队编制，主要考查学生的知识运用能力和临床思维能力，满分为100分。

1.3.3 课程满意度

评估学生对该授课方式的满意度，共10个条目，均为正向陈述。采用Likert 5级评分法，1～5分分别代表“非常不满意”至“非常满意”，总分为10～50分，超过40分为满意。该问卷由课程负责教师设计，通过两轮咨询、征集专家意见后形成，测得评价表Cronbachα系数为0.812，KMO值为0.756，可认为该问卷信效度较好[12]。课程结束后对两年级学生发放问卷110份，回收问卷110份，有效回收率100%。

1.3.4 教师课后反馈

圆桌会议总结评价SPICES模式，持续改进教学方法。

1.4 统计学方法

所有数据双人录入SPSS 21.0统计软件，计量资料采用均数和标准差描述，计数资料采用频数表示。两年级评判性思维倾向、成绩和满意度比较用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 评判性思维倾向

2019级学生的评判性思维倾向得分均处于不稳定水平，2020级学生接受SPICES模式教学，有5名学生的评判性思维倾向处于积极水平。2020级和2019级学生的评判性思维倾向得分区间为：245～283，233～272，平均分为(264.48±10.26)和(252.08±11.39)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1，表2。

表1 两年级护理硕士专业学位研究生评判性思维倾向强弱分布对比[n(%)]

表2 两年级护理硕士专业学位研究生评判性思维倾向得分对比

2.2 综合成绩

2020级学生综合成绩明显优于2019级，其中理论考核成绩和综合成绩差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两年级护理硕士专业学位研究生综合测试成绩和教学满意度比较(分，

2.3 满意度调查

2020级学生教学满意度超过40分者58名(96.67%)，平均得分(46.82±3.44)高于2019级学生(41.86±2.25)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 教师课后反馈

线上会议结果显示：①MNS研究生和本科生对健康评估知识及技能需求不同，SPICES模式教学更适用于研究生课程。②教师需引导MNS研究生了解专科领域前沿热点，启发学生科研思维。③有工作经历和无工作经历学生合作探索案例，可帮助无工作经历学生加深理论与实践学习，培养MNS研究生的临床思维及决策能力。④可利用网络教学平台督促学生课前预习，提高课堂效率。

3 讨论

3.1 学生评判性思维能力提升

课程团队课前在学习通微视频、讨论题等学习资料，引导学生使用标准化案例开展自主学习；课中授课教师和案例主讲人使用提问方式引导学生思维碰撞，勇于质疑教师和学生，根据临床事件发展不同阶段进行临床评估和决策，培养学生的评判性思维能力；课后在学习通发布测试题帮助学生巩固知识。从表3可看出应用SPICES模式后，学生评判性思维能力得到了提升，这与Ghosh[13]等的结果一致。分析原因，一方面由于SPICES模式相比于传统教学注重用再现真实情境、提问、研讨、反思引导学生批判求异，不断获得正确的认识[11]；另一方面授课团队通过标准化案例重整碎片化知识，以临床实际问题为引导帮助学生提供综合学习和解决问题的机会[14]。

3.2 学生学习成绩和满意度提高

SPICES模式强调以学生为中心，利用特定的情境、话题等要素帮助学生形成完整的知识体系。尼泊尔一所医学院60%的学生认可SPICES模式，70%的学生认为该方法有助于结合基础知识与临床实践[13]。本课程授课教师利用学习通App将教学内容、教学目标、标准化案例呈现在学生面前，有利于学生集思广益，激发学生展示自我观点，超过96%的学生认可SPICES模式，认为该模式有助于提高课堂参与度，能从研讨过程中获益，且学生的理论成绩和综合成绩均得到了提升(见表3)。通过授课团队的观察以及与学生的交谈发现，为了能在案例中发现并解决问题，课前无工作经历的学生需主动与有工作经历学生沟通交流，遇到难题需与教师请教，查阅最新资料；为了设置更好的研讨主题，需与学生、教师多次讨论，以便在研讨过程中充分发散思维，将理论知识和临床案例密切联系。

3.3 教师需注重过程管理

有效的课前学习能提高学生自主学习和解决问题的能力[15]。SPICES模式通过师生间互动，学生间交流合作培养学生批判性思维能力、创造性思维能力、沟通能力以及合作能力。教师通过面授了解学生的学习动态，但学生课前学习过程受自我因素影响较大，且学生因学习习惯、知识储备、学习经历的差异，其学习目标和深度也不同[16]。如有工作经历学生因专业方向不同，对不同疾病系统学习的侧重点也不同，课堂上的兴趣和参与度也有差异[17]。根据授课教师的反馈意见，接下来教师可利用信息化手段加强过程管理，使学生把握学习侧重点，将学习情况真实地反馈给教师，教师根据学习情况调整教学计划，提高课堂效率。

3.4 本研究的创新和不足

本研究将SPICES模式应用于研究生《高级健康评估》教学充分体现了该课程强调学生能够掌握全面、系统、科学的评估内容与方法，为患者提供高质量整体护理，提升其临床思维与评判性思维能力的教学目标，提高了MNS研究生的评判性思维能力，学生满意度较好。该方法要求学生课前回顾知识点并了解学科研究热点和最新动态，通过课前交流与协作，自主查阅相关资料，能锻炼学生的自主学习和探究能力、交流总结能力等，具有一定的推广价值。此外，从学生和教师角度评价教学效果，以便教师及时调整教学活动。最后，尽管SPICES模式有较好的教学效果，但仍需采取措施提高教师的教学积极性，引导教师和学生尽快适应新的教学模式[17]。