分析扩创联合负压创面技术治疗慢性烧伤的临床价值

王松明

（靖江市第二人民医院外科，江苏靖江 214500）

烧伤在临床上较为常见，泛指由热力（如火焰、热液、热蒸汽、热金属等）、化学物质（如酸、碱、磷等）及电流、放射线、激光等所造成的组织损害和烧伤。据临床调查显示可知，在非战争年代，烧伤发生率在10%左右，明显降低了患者的生存质量，导致其心理压力巨大[1]。目前临床上主要采取手术治疗，但是手术具有一定的危险性，而如何改善创基内微循环、提高治疗效果就变得十分重要。近年来，扩创手术受到了医学研究者的高度关注，但其术后并发症发生率较高，一直为临床治疗中的难点；负压创面技术治疗则是近些年来临床上较常见的手术治疗方式[2]。为了对上述两种手术的治疗效果进行更加深入的分析，本文共收治了60例慢性烧伤患者进行研究，详情见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月至2021年10月于靖江市第二人民医院接受治疗的慢性烧伤患者60例，根据随机数字表法分为参考组（30例，实施扩创治疗）和试验组（30例，在参考组的基础上联用负压创面技术治疗）。参考组患者男16例，女14例，年龄21～60岁，平均年龄(34.65±3.45)岁，烧伤原因：火焰烧伤6例、烫伤7例、强酸7例及电击伤10例。试验组患者男18例，女12例，年龄20～58岁，平均年龄(33.87±3.32)岁，烧伤原因：火焰烧伤8例、烫伤8例、强酸8例及电击伤6例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者及其家属均知情并同意参与本试验，本试验经靖江市第二人民医院医学伦理委员会审批。纳入标准：①均符合《ISBI烧伤处理实践指南》[3]中慢性烧伤临床诊断标准；②无认知障碍。排除标准：①合并恶性肿瘤；②合并其他器官严重性疾病；③凝血功能异常；④有精神类疾病。

1.2 治疗方法 两组患者均实施扩创治疗：①首先，在术前应对患者进行全面的生命体征监测，给予患者足够用量的抗生素。②医护人员在充气止血带下，使用大量等渗盐水冲洗创口，取出肉眼可见的伤道内异物、血块及脱落的组织碎片等。擦干皮肤，伤口内填入无菌纱布，并按照无菌常规要求再次消毒皮肤。③患者皮肤、皮下组织及筋膜的清创均应扩大创口以显露深部组织和伤口延长的方向。切除所有坏死的皮下组织和筋膜，切除范围以1 cm为宜，再将深筋膜做菱形切除，或在深筋膜切口中部做横行切开，使其成“十”字形，以预防筋膜间隙综合征的发生。④彻底清除创口内坏死组织、血块及金属异物后，使用少量粗丝线结扎止血，以免过多的线头存留在伤道内。火器伤一般不做初期缝合，但要将血管、神经、肌腱和骨骼等重要组织的裸露部分用软组织覆盖；关节囊需做缝合，可采用局部带蒂皮瓣转移覆盖，但必须留置引流条或引流管，达到充分引流。

试验组则在上述治疗基础上联用负压创面技术治疗，具体操作：①手术前为患者详细讲解治疗的目的及方法，对患者伤口创伤部位进行清洁消毒，清除坏死部位，避免医护人员在实施手术过程中因伤口位置造成不必要的麻烦；②将透性敷料剪裁成与伤口部位大小相似的形状，能完全覆盖住整个创口即可，填充覆盖敷料，并把VSD敷料（内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫的敷料）缝合固定并完全覆盖住整个创口；③医护人员使用薄膜将引流管包裹住，防止出现漏气或松动的情况，从伤口处引出3根硅胶管，并进行负压调节，压力范围在130～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；若无液体堆积和敷料下陷说明负压有效，10 d后拆除负压装置，观察是否有鲜红肉芽长出，若没有则需再进行负压封闭引流手术，直至伤口处出现肉芽。

注意事项：①清洁缝合。在清洗创口时，需反复使用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再实施下一步操作；组织缝合时避免张力太大，以免造成缺血或坏死。②接口处理。在手术中应彻底止血，且切除坏死组织时要避免过多地切除健康组织；定期检查各接口，接口松动常发生在近关节大创面；引流7 d后拔除或更换，引流量少于20 mL可拔除。③负压保持。医护人员应仔细固定管道，定时检查各接口，并提醒患者及陪护人员不可随意调节负压，在翻身时不能牵扯、压迫、折叠引流管而阻断负压源。更换引流瓶时，应双向钳住近端引流管，关闭负压源，然后接负压瓶，调好中心负压后，松开止血钳，负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。④漏气处理。避免按压VSD敷料，否则，吸附的液体将会被挤压到周围皮肤上，导致半透明膜粘贴不牢。出现漏气时可使用一小片透明贴膜堵住漏气处，仍然难以处理者可考虑全部更换贴膜或敷料，重新封闭。⑤堵塞处理。如果引流管路中有引流物堵塞管腔，甚至使敷料鼓起，不见管型，医护人员应逆行缓慢注入生理盐水浸泡，待堵塞物变软后，重新接通负压源，也可使用10～20 mL生理盐水冲洗抽吸管道，无效时更换部件。如果阻塞的是泡沫敷料本身，如敷料干结变硬等，可从引流管中缓慢注入生理盐水使其变软，然后再次连接负压源，无效时需部分更换泡沫敷料。⑥感染管理。当创口处出现感染时，需口服或静脉应用抗生素，并增加更换敷料的频率，甚至暂停治疗，待感染减轻后可继续治疗。⑦营养支持。由于创伤状态下高代谢反应及负压引流吸出渗出物中含有大量的蛋白质，患者极易发生负氮平衡，此时应嘱患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长。

1.3 观察指标 ①两组患者创面愈合时间及敷料维持时间对比。②采用视觉模拟评分（VAS）[4]对两组患者的疼痛程度进行对比，评分范围为1～10，其中，1分代表无疼痛感，10分代表剧烈疼痛，分数越高疼痛感越强。③参考VAS，对两组患者创口瘙痒程度进行数字分级法对比。数字1代表无瘙痒感，数字10代表剧烈瘙痒，分数越高瘙痒感越强。④观察两组患者并发症发生率，包括筋膜炎、器官衰竭、脓毒症及并发症发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0软件对患者的临床数据进行统计学分析。计数资料以[例（%）]表示，给予χ2检验。计量资料以（±s ）表示，组间计量资料给予独立t检验，组内计量资料给予配对t检验。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者创面愈合时间及敷料维持时间 试验组患者的创面愈合时间低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的敷料维持时间长于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对比两组患者创面愈合时间及敷料维持时间（d, ±s）

表1 对比两组患者创面愈合时间及敷料维持时间（d, ±s）

组别 例数 创面愈合时间 敷料维持时间试验组 30 7.65±2.12 8.65±2.87参考组 30 12.47±2.65 6.57±2.35 t值 7.779 3.071 P值 ＜0.001 0.001

2.2 对比两组患者疼痛及瘙痒评分 两组患者疼痛及瘙痒评分均低于治疗前，且试验组更低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组患者疼痛及瘙痒评分（分， ±s）

表2 对比两组患者疼痛及瘙痒评分（分， ±s）

注：与干预前相比，*P＜0.05。

组别 例数 疼痛评分 瘙痒评分干预前 干预后 干预前 干预后试验组 30 7.12±2.54 4.69±1.57* 7.86±2.89 4.89±1.74*参考组 30 7.23±2.32 5.82±1.78* 7.69±3.11 5.97±2.26*t值 0.175 2.608 0.219 2.074 P值 0.862 0.012 0.827 0.043

2.3 对比两组患者并发症发生率 试验组患者并发症发生率低于参考组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 对比两组患者并发症发生率[例（%）]

3 讨论

创面愈合是一个动态、有序且复杂的过程，可划分为4个相互联系、重叠的过程（出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑形）。慢性烧伤在临床上较为多见，且近些年来的发病率一直居高不下，存在年轻化的趋势。传统的创面治疗技术包括标准的清创包扎、削痂、创面减压和基础病变的治疗，但由于创面的形成往往是多种因素导致的，尤其是局部血运不良和感染难以改善，导致临床疗效不稳定，手术成功率不高，换药及护理工作较为繁重。而扩创手术是指对新鲜开放性污染的伤口清洗去污、清除血块和异物、切除坏死组织，尽量减少其所受到的污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，利于受伤部位功能和形态的恢复且不易对患者造成较大的手术瘢痕。另外，此种手术的切口较为隐蔽，也可减轻患者的心理压力，但是此种手术具有术后并发症较多、术中出血量较大等特征[5]。有研究指出，通过及时排除体腔、器官或组织汇总的脓性积液、坏死组织、异物等有害物质，以减低压力、消灭死腔，消除对机体的炎性刺激，可进一步减轻机体的炎性反应，抑制局部细菌繁殖，防止感染的扩散，促进炎症消退[6]。基于此理念，以负压创面技术治疗为代表的治疗方式，可通过连接特制真空负压泵的引流管置于创面，并使用纱布或聚亚胺酯海绵包裹，之后利用透明贴膜封闭创面。此外，该种治疗方案还可促进患者血液与淋巴循环，提高组织的代谢能力与免疫能力[7]。

由本次研究结果可知，试验组患者的创面愈合时间、疼痛评分、瘙痒评分及并发症发生率均低于参考组；试验敷料维持时间相较于参考组更长，说明实施负压创面技术治疗不仅能够有效降低患者并发症发生率，减少患者的痛苦，同时还可缩短治疗时间，改善其瘙痒情况，利于提高手术疗效与术后生存质量。分析原因，负压创面技术治疗具有较大的优越性：由于通过封闭作为引流动力的高负压能够得以维持，同时也使被引流区与外界隔离，可有效地防止污染和交叉感染[8]。高负压封闭可以持续引流创面的渗出液、坏死组织和细菌等，使被引流区内达到“零积聚”，创面能够快速获得清洁的环境，并增加创面血供、改善创面微循环，促进肉芽组织生长；手术完成后可较快恢复，不易对患者外表美观度造成较大的影响，手术瘢痕较少，优势显著[9]。负压吸引作用于细胞膜，使之扩张、扭曲，细胞则自认为出现损伤，将损伤的信息传导给细胞核，通过信号转换，引起细胞分泌前愈合生长因子，从而刺激组织生产更多的新生血管[10]。负压吸引可促进白细胞和成纤维细胞进入创面，其中白细胞能抵抗感染，产生生长因子，而成纤维细胞能产生胶原，用来填平和修复伤口，增加静脉充盈，进而加快清除水肿液[11]。负压吸引还能增加来自创面的淋巴引流，机制是通过改变淋巴管的压力和胶体渗透压，使组织有机会靠物理的力量自然地黏附在一起，这对于加快愈合非常有价值[12]。

综上所述，对慢性烧伤患者采取扩创联合负压创面技术治疗的效果显著，利于缩短治疗时间，降低并发症发生率，减少手术瘢痕，提高患者的生存质量，值得临床推广。