不同手术方式对老年髋部骨折术后功能恢复及深静脉血栓发生率的影响

何 松，敖成顺，李堂贵，黄 游，施 越

（昆明同仁医院骨科，云南昆明 650100）

髋部骨折约占全身骨折的7%～12%，是老年骨折最为常见的下肢骨折，多见于女性患者，主要与女性进入老年后雌激素缺乏、平衡功能减退导致骨质疏松有关[1-2]。老年髋部骨折患者需长期卧床，易产生焦虑、抑郁等不良情绪，同时可能伴血流速度减慢，血糖、血脂异常等基础疾病，易发生深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）[3]。DVT血栓脱落可引发肺栓塞，对患者的生命安全造成严重威胁。目前临床上对髋部骨折的治疗主要采用手术方式，但不同手术方式老年髋部骨折患者术后并发DVT的发生率及髋部功能恢复情况不一。本文以180例老年髋部骨折患者为研究对象，探讨不同手术方式对老年髋部骨折术后Harris髋关节功能及DVT发生率的影响，现将研究结果整理如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2020年12月在昆明同仁医院接受诊治的180例老年髋部骨折患者作为研究对象进行回顾性研究。按照治疗方式的不同将患者分为A组（较大创伤手术）、B组（常规创伤手术）、C组（微创手术），每组60例。A组患者中男性26例，女性34例；年龄69～83岁，平均年龄（77.45±5.76）岁。B组患者中男性28例，女性32例；年龄65～82岁，平均年龄（77.05±6.44）岁。C组患者中男性25例，女性35例；年龄71～85岁，平均年龄（77.91±5.71）岁。各组的性别、年龄等各项资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有研究比较的价值。研究经昆明同仁医院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：①符合髋部骨折诊断标准[4]经CT或X线诊断确诊为髋部骨折；②年龄＞60岁；③对麻醉药剂耐受。排除标准：②双侧股骨骨折、病理性骨折；②伴严重心肝肾肺功能障碍；③伴恶性肿瘤、严重血液疾病或免疫功能疾病；④伴髋部骨折手术禁忌证。

1.2 治疗方法 所有患者均采取仰卧位，并进行持续外膜硬麻醉。A组行非骨水泥型人工全髋关节置换术（较大创伤手术），采用侧卧位、外侧入路，切开髋部皮肤、皮下组织，切开阔筋膜张肌，于大粗隆处切断部分臀中肌，切开关节囊并将股骨颈锯断，取出股骨头并对髋臼进行打磨，完成后冲洗髋臼，并将生物型髋臼假体置入，根据实际情况决定是否采用螺钉辅助固定；对髓腔进行扩大、冲洗、吸干，将合适的股骨假体置入，常规冲洗、置入引流管、缝合创口等。B组行切开复位股骨近端空心钉锁定板内固定术（常规创伤手术），在髋关节前方做切口，将缝匠肌和阔筋膜张肌分离，并将阔筋膜向外拉，找到股直肌使之向内拉，使前方关节囊显露。切开关节囊，髋部骨折暴露，将克氏针置入股骨头，利用克氏针旋转矫正股骨头，以便复位。在股骨近端扩髓后置入近端股骨空心钉锁定板进行内固定，常规冲洗、置入引流管、缝合创口等。C组行股骨近端髓内钉内固定术（微创手术），使用牵引床闭合复位，C臂X线机透视确定颈干角、前倾角满意后，在大粗隆顶点4 cm处切口，将部分臂中肌肌纤维至股骨大粗隆顶端钝性分开，将导针通过C臂X线机透视从大粗隆顶点前外侧置入骨髓腔，在股骨近端扩髓后插入主钉并调整方向和深度。将导针拔除并安装导向器，将适宜的螺旋刀片打入股骨颈内，并将远端锁钉和尾帽置入，常规冲洗、置入引流管并缝合创口。

1.3 观察指标 ①采用Harris髋关节功能评分[5]标准评估患者的髋关节功能恢复情况，采用Barthel指数评定量表[6]评估患者的日常生活能力。Harris评分从疼痛、畸形、功能、活动度共4个方面进行评价，总分100分，评分越高则提示髋关节功能恢复越好；Barthel量表从进食、洗澡、穿衣、如厕、控制大小便、上下楼梯等进行评价，总分100分，评分越高则提示患者自理能力越强。比较3组患者术后1个月、3个月、6个月的Harris评分、Barthel评分。②采用心境状态量表（POMS）[7]评估患者的情绪，比较三组患者术后6个月的POMS评分，POMS量表共40个条目，包含困惑-迷惑、疲惫-懒惰、愤怒-敌意、忧郁-沮丧、紧张-焦虑、活力-好动共计6个分量表，行5级评分（0～4分）。③比较3组患者术后发生DVT情况。DVT发生率=DVT发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 22.0软件处理分析，计数资料以［例（%）］表示，比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布，以（±s ）表示，不同时点各指标比较采用重复测量方差检验。三组组间比较采用单因素方差分析，两组组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者髋关节功能恢复及日常生活能力比较术后3个月、术后6个月各组患者的Harris评分、Barthel评分与术后1个月比较均升高（P＜0.05）；术后6个月各组患者的Harris评分、Barthel评分与术后3个月比较升高（P＜0.05）；术后3个月、术后6个月C组患者的Harris评分高于A组、B组，术后6个月B组患者的Harris评分高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；Harris评分：F时间=712.548，P时间=0.000；F交互=10.508，P交互=0.000；F组间=16.566，P组间=0.000。术后 3个月、术后6个月C组患者的Barthel评分高于A组、B组（P＜0.05），术后3个月、术后6个月B组患者的Barthel评分高于A组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。Barthel评 分：F时间=176.000，P时间=0.000；F组间=11.812，P组间=0.000；F交互=354.000，P交互=0.000，见表1。

表1 3组患者Harris评分、Barthel评分比较（分， ±s）

表1 3组患者Harris评分、Barthel评分比较（分， ±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05；与术后1个月比较，△P＜0.05；与术后3个月比较，▲P＜0.05。Harris评分：Harris髋关节功能评分；Barthel评分：巴氏指数评定量表评分。

组别 例数 Harris评分Barthel评分术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1个月 术后3个月 术后6个月A组 60 56.42±9.37 70.23±9.79△ 78.36±10.47△▲ 53.51±8.41 70.14±10.48△ 82.81±8.91△▲B组 60 58.04±9.34 73.13±10.15△ 82.35±11.26*△▲ 54.13±8.16 75.76±11.52*△ 87.65±8.83*△▲C组 60 59.54±9.52 80.47±11.28*#△ 91.84±10.92*#△▲ 55.24±9.06 80.51±11.01*#△ 92.67±8.82*#△▲

2.2 3 组患者情绪变化比较 C组患者疲惫-懒惰评分、忧郁-沮丧评分低于A组和B组，紧张-焦虑评分低于A组，活力-好动评分高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组患者紧张-焦虑评分低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而三组的困惑-迷惑、愤怒-敌意评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者情绪变化比较（分， ±s）

表2 3组患者情绪变化比较（分， ±s）

注：与A组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05。

组别 例数 困惑-迷惑评分 疲惫-懒惰评分 愤怒-敌意评分 忧郁-沮丧评分 紧张-焦虑评分 活力-好动评分A 组 60 13.88±3.58 19.13±5.03 10.52±2.34 20.21±5.58 16.01±4.46 22.44±5.27 B 组 60 13.53±3.47 18.13±4.21 10.06±2.26 19.18±6.16 14.15±4.24* 24.59±4.81 C 组 60 13.56±3.01 16.54±3.64*# 9.85±2.56 17.14±6.36*# 13.23±3.56* 26.85±4.83*#F值 0.200 5.457 1.233 4.012 7.143 11.791 P值 0.819 0.005 0.294 0.020 0.001 0.001

2.3 3 组患者DVT发生情况比较 A组DVT发生率为11.67%（7/60），B组为5.00%（3/60），C组为1.67%（1/60）。3组DVT发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

随着老龄化的不断增长，老年髋部骨折的发生率不断增加，老年髋部骨折的治疗临床上多采用手术治疗。髋部手术为骨科大型手术，由于手术创伤、术后长期卧床及制动患肢等因素，老年髋部骨折患者术后具有较大的DVT发生风险[8-9]。老年患者血管壁功能退化，手术过程中患肢制动，对静脉血管的持续压迫，会引起血流减慢甚至停滞[10]。同时，手术操作还会损害静脉壁及局部区域组织，手术创伤导致的创面失血、手术应激等均会对机体造成凝血机制启动、血黏度改变等生理反应[10]。

非骨水泥型人工全髋关节置换术是一种较大创伤的手术方式，虽然可在一定程度上改善患者的髋关节功能和临床症状，但术后疗效不佳，且髋关节功能恢复较差[11]。切开复位股骨近端空心钉锁定板内固定术是一种常规创伤的手术方式，技术上要求钢板准确放置，但实际操作中依靠手动操作不能准确放置，且定位针的钻入也会有一定的偏移，经常出现空心钉位置分布不良，需要反复钻定位针的现象，增加髋部损伤[12-13]。股骨近端髓内钉内固定术是一种微创的手术方式，且为一直改进的内固定术，有利于将负载分散，改善固定的刚性、硬度和稳定性，内固定效果较好[14]。

本文研究结果显示，术后3个月、术后6个月各组的Harris评分、Barthel评分与术后1个月比较均升高，术后6个月各组的Harris评分、Barthel评分与术后3个月比较均升高。术后6个月B组患者的Harris评分高于A组，术后3个月、术后6个月C组的Harris评分高于B组、A组；术后3个月、术后6个月B组、C组的Barthel评分高于A组，术后3个月、术后6个月C组的Barthel评分高于B组。可见3种手术方式均可改善老年髋部骨折患者的髋关节功能恢复及日常生活能力，利于患者术后髋关节功能恢复及日常生活能力的提高。微创手术的手术时间短、术中的出血量小、对患者的骨折复位精准及固定牢固等，C组患者手术全程在X射线监视下进行，可及时了解复位、内固定位置等情况，显著减少对骨折周围的神经及组织的损伤，有效地改善髋关节的功能。本研究结果还显示，C组患者疲惫-懒惰评分、忧郁-沮丧评分低于A组和B组，紧张-焦虑评分低于A组，活力-好动评分高于A组和B组；B组患者紧张-焦虑评分低于A组。结果证明创伤越小，患者术后髋关节疼痛越少，因疼痛带来的心理应激反应降低，则患者的不良情绪越少，自主活动时患处疼痛感少，患者的活力越强，有利于提高患者术后进行康复锻炼的积极性，对患者术后恢复具有积极作用。此外，本研究结果中，3组DVT发生率比较差异无统计学意义，说明微创手术不会增加DVT发生率。

综上所述，微创手术有助于老年髋部骨折术后髋关节功能恢复，并提高患者的日常生活能力，改善患者的心理情绪，安全有效，具备临床应用价值。