PDCA在企业医院医保管理中运用

沈澜 王文烨 胡桑

关键词： 医保管理;企业医院;PDCA

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）08--01

随着我国医疗改革的进程，医疗保险的覆盖面也在不断扩大，医保工作是我们国家广大人民群众的切身利益的保障【1】。2021年4月7日召开的国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。政策规定的更新与修改，为群众医疗带来了便利，也为医院的医保管理增加了相当的难度，能否提高医疗效率，对于企业医院医保管理来说是更大的难度。

企业医院改制已经进行了十几年，这十几年是我国由计划经济向市场经济过渡的年代，也是我国企业医院最困难的时期。在国有企业分离办社会职能的大环境下，多数企业医院经历了艰难的岁月，有消亡、有新生、有壮大，也有的至今还在为生存与出路而困惑。医院医保管理是医疗经济发展的重要力量【2】，在全民参保的形势下，医保病人费用在医院医疗收入中比例越来越高，为参保人提高医疗服务已经成了医院医疗收入的主要来源，因此如何根据医保支付政策，控制医疗费用，通过各种管理手段，在现有的支付条件中得到最大的支付水平，避免医疗经济损失是医保管理工作的目标，同时也为医院的可持续发展提供有力的保障。由此可见，医院医保管理涉及到医保政策执行、医保费用控制与医保病人服务三方面。无论是政策执行，还是费用结算和病人服务都与质量相关，能否对医疗费用进行有效控制，并不断地提高医疗服务质量，直接影响医院的未来发展，如何做好医保管理已成为医院管理的重中之中。PDCA管理模式对医保管理起了重大的作用。

我们需要说明 PDCA 这一概念，最初由美国的质量管理专家休哈特博士提出，后由戴明进行普及，故而又被称为戴明环【3】。整个 PDCA 循环代表的是质量管理中的4个阶段，分别包括计划 （Plan）、执行 （Do）、检查 （Check） 及处理 （Act）4 个阶段，相信大家也看出来了，PDCA 就是以上 4 个英文单词的首字母缩写。作为一套成熟的质量管理体系，PDCA 循环并不是一次性，而是可以看作一种周而复始、持续改进且阶梯式上升的科学管理模式。最初，PDCA 主要是应用于企业管理之中，但随着 PDCA 在国外的大范围推广与应用，其开始被应用于医学中，近几年开始传入中国，也得到了临床的认可。PDCA在医院医保管理中起到控制医疗费用，提升患者满意度【4】，减少医保违规拒付等情况产生。

制定计划（Plan）：当前，国内目前医疗的服务水平与资源呈现出不均匀分布的情况，并未建立健全分级诊疗制度。不少企业医院的医疗资源相对落后。随着医保患者的数量持续增加，重症与慢性病患者越来越多，医疗费用明显提高。统计并分析近几年的医保数据、监督管理、控费效果等内容，并结合各项医保指标，研究分析医院医保的控费水平与总控目标间的差距。寻找其中存在哪些问题，加大力度宣传各项医疗保障政策，创建出符合发展需求的管理体系，并制定有效的控制策略及控制目标。

执行（Do）：关注卫生行政部门新的医保政策动向加强医保政策的宣传和实施力度，通过在门诊告示栏、电子屏、院内网络、召开全院干部会议等方式，统一认识。建立医院管理体系 ①建立“医保工作制度”，设立临床、医技医保专干，形成“主管院领导—医保办—科室医保专干”的三级管理体系。结合实际情况定期研讨分析当前存在的问题，积极有效的制定出解决措施。制定相关的考评方案，与实际情况相结合给予适当的奖励与惩罚，对全院医务人员进行定期的医保政策培训和考核，将临床科室绩效评价纳入考核结果。②结合医院实际情况制定风控方案，主要包括耗材和药品等。定期组织药剂科、财务科等部门召开医保工作会议，形成合理控药的方案和机制。③调整医保考核方案，制定《临床科室医保绩效考核标准》，根据“超支不补、节省奖励”的原则，并适当提高对耗材比例等权重。完善医院医保管理信息平台建设 ①构建医疗用费的监控系统，对各项医保数据采取实时监控，同时在HIS系统基于医保用费增加新功能，如查询等操作。②结合医保有关内容，给予一定的限制，主要包括医保限定的诊疗项目予以提示，以此降低错误发生率，如“超限定价格”、“超限定频次”、“重复收费”、“超范围用药”等限制政策等。加强费用监控和自查，对医院医疗服务进行全面监控，每月对科室的医疗收费数据展开实时监控，如有异常情况发生，应及时将医保数据反馈给该科室，督促其加以整改。同时，每月由医保办牵头定期组织临床医保专干分组下病房开展自查自纠，发现的问题及时反馈及整改。定期检查医保收费、医保用药等条目的上传情况，若有科室的医疗费用存在异常情况，应找出具体原因，及时反馈给科室并予整改。医疗行为与医疗安全息息相关，医疗安全是医疗机构的生命线，因此如何保证医疗安全成为医院工作的重中之重。为加强合理检查、合理治疗、合理用药等方面的监管，医院药事委员会、临床专家及药学人员形成合理用药MDT，组织落实处方（医囑）监督管理，点评工作。对部分药占比高的科室进行专项点评与分析，开展专科个性化临床合理用药指导对每月点评发现的不合格处方，要求科室进行原因分析并提出整改措施，同时对每月使用金额排名较前的药品与用量较多的医生进行公示及约谈，严格按相关奖惩办法扣减，查与罚相结合的方式，确保诊疗行为规范。

检查（Check）：调查PDCA循环管理模式应用前和应用后，随机抽取100名医务人员的医保政策知晓度并进行评分，设计医保政策调查知识调查问卷，分值0～100分，分数越高表示医保政策了解越全面。另在PDCA循环管理应用前后各随机抽取 100例住院医保患者，调查患者对医保咨询的满意度，设计医保咨询满意度调查问卷，总分0～50分，不满意对应的分值范围在25分以内，一般满意对应的分值范围是从25～39分，非常满意对应的分值范围是超过40分，满意率=非常满意率+一般满意率。统计PDCA循环管理应用前后住院医保患者医保指标额度的完成情况。

纠正（Action）：制定医保管理绩效评价标准，定期对评价标准进行考核，在年终进行医保管理效果的评价中，根据医保管理质量的改进情况，及时对相关内容进行调整，以适应医院发展的需要。

如何改进医保管理机制，建立医患共赢的管理机制是当前医院亟需解决的重大课题。PDCA循环作为全面质量管理的重要方法，其运用越来越广泛，近年来各级医院质量管理均应用PDCA循环管理模式，有助于提高医院质量管理整体水平、提高医务人员对医保政策知晓率、同时也能提高患者满意度。

通过引入PDCA循环管理模式，减少了医院医疗费用违规率，提高医保费用支付率。利用 PDCA 循环管理，可以使医务人员对于最新的医疗保险政策进行了解，并有效实施，有效地控制医疗保险费用的支出，提高医疗资源的利用率，将医疗保险过程中的问题进行逐渐发掘，并使其得以解决，利用诊疗规范，结合临床指南，在临床路径及医疗保险的框架下完成诊疗过程， 降低住院费用，提高报销比例，大大减轻患者就医压力，使患者的满意度得到提升;缩短住院时间，增加医院床位周转率，使患者收治数量增加，提升医院经济效益，达到“政府”“医院”“患者”三方共赢【5】。

参考文献：

[1]张进群.PDCA管理模式在医院医保管理中的应用[J].医院管理2020，4（11）：368-369

[2] 王甫群.发展中的企业医院.[J].中国医院2009（1）：25-26

[3]卜秀珠.PDCA在医院医保管理中的应用[J].现代医院2020，（20）：397-400

[4]丁辉.PDCA 循环在医院医保管理中的那些事儿.[J].健康必读2020（2）：281

[5]刘蓉.PDCA 循环在医院医保管理中的应用研究.[J].卫生经营管理2020（12）：26-28