单硝酸异山梨酯联合尼可地尔治疗不稳定型心绞痛伴轻中度狭窄的临床效果

2022-03-27程木秋吴蔚王晓萍邵冰田鑫孙微王艾立许晓硕

中国医学创新 2022年2期

程木秋吴蔚王晓萍邵冰田鑫孙微王艾立许晓硕

【摘要】目的：探討单硝酸异山梨酯联合尼可地尔治疗不稳定型心绞痛伴轻中度狭窄的临床效果。方法：选取2019年7月-2020年7月沈阳医学院附属第二医院心内科的80例不稳定型心绞痛患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组及观察组，各40例。对照组予单硝酸异山梨酯治疗，观察组在对照组基础上加用尼可地尔。比较两组患者的心绞痛缓解效果、心电图改善情况、西雅图心绞痛量表评分、炎症因子水平、心功能。结果：治疗后，观察组心绞痛缓解总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%（P<0.05）;治疗后，观察组心电图ST段改善总有效率为90.0%，高于对照组的72.5%（P<0.05）;治疗后，观察组患者IL-6、TNF-α、LAD水平均明显低于对照组（P<0.05），心绞痛量表总分、LVEF水平均高于对照组（P<0.05）。结论：单硝酸异山梨酯联合尼可地尔治疗不稳定型心绞痛伴轻中度狭窄的患者临床效果显著，患者心绞痛症状改善，心肌缺血恢复，炎症因子水平降低，适合临床应用。

【关键词】单硝酸异山梨酯尼可地尔不稳定型心绞痛轻中度狭窄

Clinical Effect of Isosorbide Mononitrate Combined with Nicorandil in the Treatment of Unstable Angina Pectoris with Mild to Moderate Stenosis/CHENG Muqiu， WU Wei， WANG Xiaoping， SHAO Bing， TIAN Xin， SUN Wei， WANG Aili， XU Xiaoshuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（02）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Isosorbide Mononitrate combined with Nicorandil in the treatment of unstable angina pectoris with mild to moderate stenosis. Method： A total of 80 patients with unstable angina pectoris in the department of Cardiology， the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College from July 2019 to July 2020 were selected as the research objects， they were divided into control group and observation group according to random number table method， with 40 cases in each group. The control group was treated with Isosorbide Mononitrate， and the observation group was treated with Nicorandil on the basis of the control group. The relief effect of angina pectoris， ecg improvement， Seattle angina scale score， inflammatory factor level and cardiac function were compared between the two groups. Result： After treatment， the total effective rate of angina relief in the observation group was 95.0%， which was higher than 80.0% in the control group （P<0.05）. After treatment， the total effective rate of ECG ST segment improvement in the observation group was 90.0%， which was higher than 72.5% in the control group （P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and LAD in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）， and the total score of angina pectoris scale and LVEF level were higher than those in control group （P<0.05）. Conclusion： Isosorbide Mononitrate combined with Nicorandil has significant clinical effect in the treatment of unstable angina pectoris with mild to moderate stenosis， the symptoms of angina pectoris are improved， myocardial ischemia is restored， and inflammatory factors are reduced， which is suitable for clinical application.

[Key words] Isosorbide Mononitrate Nicorandil Unstable angina Mild to moderate stenosis

First-author’s address： The Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College， Shenyang 110002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.02.001

冠心病是指冠状动脉血管壁因某些病理因素使其增厚、失去原有弹性，引起血供异常而致心肌缺血缺氧性临床综合征，当冠脉血流无法满足灌注需求或心肌耗氧与供应稳态失衡可引发心绞痛[1]。心绞痛在临床中可细分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛（UA）及急性心肌梗死三类，其中UA为最常见的心绞痛类型，病情处于稳定心绞痛与心肌梗死之间，表现为疼痛时间延长，痛感更强烈，并多在患者静态平息情况下发生，若治疗不当或延误最佳治疗期则极易衍发心肌梗死或猝死[2-3]。目前来讲，对于冠脉造影后冠脉狭窄结论低于70%的患者一般情况下不予进行血运重建类治疗，即轻中度冠脉狭窄患者多以改善不稳定心绞痛症状、改善冠脉状态的加强药物治疗作为首要选择[4]。尼可地尔为新型改善冠脉状态药物，可通过对鸟苷酸环化物的有效激活最大程度开放钾离子通道，使管壁平滑肌松弛并支撑血管扩张[5]。单硝酸异山梨酯为最常见的硝酸酯类药物，其有效成分为5-单硝酸异山梨酯，可促进更多心肌侧支循环的生成，对于外周静脉的扩张也有促进作用，改善冠脉灌注情况，并可阻止血液黏着抑制血小板凝聚[6]。本研究将单硝酸异山梨酯与尼可地尔联合应用于不稳定型心绞痛伴轻中度狭窄患者中，疗效得到肯定。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年7月-2020年7月在沈阳医学院附属第二医院心内科病房治疗的80例不稳定型心绞痛患者纳入本研究，所选对象需符合文献[7]中不稳定型心绞痛的诊断标准，将患者按数字随机数字表法分为对照组40例与观察组40例。（1）纳入标准：①入组患者均进行冠脉造影，并提示冠脉狭窄程度低于70%，处于轻中度狭窄;②发作频繁，属于不稳定型心绞痛;③静息状态心电图提示两个以上导联ST段下移0.1 mV;④1个月内未行与本研究类似的相关治疗。（2）排除标准：①不能明确诊断者;②患者仍符合手术指征;③严重功能障碍威胁生命者;④严重精神类疾患无法配合者;⑤孕妇或处于哺乳期;⑥对本研究拟用药物成分过敏或无法耐受其副作用;⑦同时期进行其他影响效果的治疗。患者均知情同意，该研究经医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法入院患者均行冠心病二级常规治疗，包括抗血小板治疗、抗凝治疗、β受体阻滞剂、降脂治疗等。对照组患者在常规治疗基础上加用单硝酸异山梨酯分散片（生产厂家：鲁南贝特制药有限公司，批准文号：国药准字H20052095，规格：20 mg/片）口服，20 mg/次，2次/d。观察组患者在对照组治疗基础上加用尼可地尔（生产厂家：山西同达药业有限公司，批准文号：国药准字H14023308，规格：5 mg/片）口服，5 mg/次，3次/d，若症状改善不明显可改至10 mg/次，3次/d。两组均治疗1个月。

1.3 观察指标与评价标准

1.3.1 心绞痛缓解情况依据《中医病证诊断疗效标准》制定心绞痛缓解评判标准，（1）显效：心胸症状发作频次减少80%以上;（2）有效：心胸症状发作频次减少50%～79%，其他心绞痛伴随表现减少，三个月内存在轻度发作，但经治疗后可得到控制;（3）无效：心胸症状发作频次下降至49%及以下，但伴随症状无减轻，或随进行而更为严重[8]。总有效=显效+有效。

1.3.2 心电图改善情况根据患者治疗后心电图基线水平对治疗效果进行判定，标准如下，显效：相邻导联T波倒置取消，恢复正常情况;有效：相邻导联S-T段下降幅度回升0.05 mV以上;无效：未达到以上标准，甚至有恶化趋势;总有效=显效+有效。

1.3.3 西雅图心绞痛量表评分共含19项内容，包括躯体活动程度、心絞痛稳定程度与发作频次、治疗认可度及疾病了解程度五个维度进行综合评分，满分100分，分数与患者身体状态及身体功能呈正相关[9]。

1.3.4 炎症因子留置患者空腹血，离心取上清液检测IL-6、TNF-α。

1.3.5 心脏彩超通过心脏彩超检测患者治疗前后左心房内径（LAD）及左室射血分数（LVEF）。

1.4 统计学处理采用SPSS 18.0软件对本研究数据进行分析与统计，心绞痛评分、炎症因子水平等计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;疗效判定及心电图对比等计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较对照组40例患者中，男22例，女18例;年龄45～78岁，平均（58.45±9.62）岁;病程1～6年，平均（4.17±1.23）年;合并症：高血压17例，高血脂9例，心律失常4例，其他10例。观察组40例患者中，男23例，女17例;年龄44～80岁，平均（58.25±9.57）岁;病程1～7年，平均（4.31±1.25）年;合并症：高血压16例，高血脂10例，心律失常5例，其他9例。两组患者年龄、病程等一般资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者心绞痛缓解情况比较观察组总有效率为95.0%，高于对照组的80.0%（字2=4.114，P=0.043），见表1。

2.3 两组患者治疗后心电图ST段改善情况对

比观察组心电图ST段改善总有效率为90.0%，高于对照组的72.5%（字2=4.021，P=0.045），见表2。

2.4 两组患者心绞痛量表总分比较治疗前，两组心绞痛量表总分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组心绞痛量表总分高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者血清IL-6、TNF-α对比治疗前，两组患者IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者IL-6、TNF-α水平较治疗前均有所下降（P<0.05）;治疗后，观察组IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.6 两组患者心脏彩超功能指标对比两组患者治疗前左房各功能指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与治疗前相比，两组患者治疗后左房各功能指标均有所改善（P<0.05）;治疗后，观察组患者LAD水平明显低于对照组，LVEF水平高于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

冠心病已成为人们最为熟知的循环系统疾病，如今其发病人群已不局限于中老年患者，年轻化已成为该病的发展必要趋势，原因可能与当代年轻人的生活作息习惯密不可分[10]。本病病机错综复杂，其中得到普遍认可的脂肪层浸润理论、血管内皮受损、平滑肌克隆理论、炎症抑制理论等，此外还有近几年来热度最高但未完成临床考证的病理研究，如瘦素及同型半胖氨酸血症与血运障碍性心脏病的内在联系[11]。其中最为普遍接受的是脂代谢紊乱致病机制，当血管内脂类物质在血管内皮未损伤的动脉内膜中堆积而形成栓类脂质斑块，堵塞血流通路造成狭窄，或是动脉血管内皮经过一系列病理过程已经受损，堆积的脂类斑块更易在内皮受损部位存留，引发高危的心血管事件[12]。冠心病因其复杂的病理生理过程，加之各种病理机制并非单独存在而是经常交叉而行，因此对于本病的临床治疗应该从多角度多立场进行整体判断[13]。

尼可地尔虽在组成结构上与硝酸酯类有类似之处，但其药理功能与传统硝酸酯药物并不一样，是临床中第一个同具硝酸酯类作用及钾离子开放作用的合效药剂。尼可地尔血流动力学作用较强，可缩减心室内有效容积，降低冠脉阻力及冠脉压而心率和冠脉血流通量继续维持在原有水平，甚至有所增加[14]。尼可地尔对于血流动力学的改善主要体现在，可松弛血管平滑肌，增加血管顺应性，使血管适度舒张;开放钾离子通道，增加胞内钾离子外流，阻钙内流以降低胞内钙离子水平，使血管内膜及平滑肌适度松弛;同时尼可地尔对于冠脉血管有着高度选择性，当心肌提示灌注不足使可有效充养冠脉血流，提供血管充盈度，减少心绞痛的发生[15]。张庆柱[16]采用放射性同位素离子追踪技术，发现尼可地尔不仅使小鼠冠脉扩张，还有效增加小鼠冠脉充盈度，且加大剂量后对于血压有调制作用，冠脉阻力锐减。马虹等[17]研究发现，在冠脉闭阻前或梗阻期间内给予尼可地尔可明显改善缺血症状，高度选择阻塞处冠脉进行有效扩张，降低心脏前后负荷。此外，尼可地尔在低血压安全事件方面表现良好，研究发现其在于硝酸酯类药物安全性对比中明显占优势，且联合应用时可改善患者血压状态[18]。冠脉造影是冠心病诊断中的黄金标准，可根据冠脉造影来判断患者冠脉狭窄程度，依据比例不同可分为轻、中、重度狭窄。冠脉重度狭窄常可引起患者重视，可采用介入治疗等进行疏通。对于轻中度狭窄患者而言，病情并没有引起某些患者的重视，易延误治疗耽搁病程，引发一系列危机。因此提高伴有轻中度冠脉狭窄患者的药物治疗效果是改善这一情况的必要途径。

本研究结果显示，观察组患者心绞痛缓解总有效率为95.0%，高于对照组80.0%（P<0.05）。提示单硝酸异山梨酯联合尼可地尔治疗轻中度狭窄不稳定心绞痛效果明显，优于单硝酸异山梨酯单药治疗。心电图是评判缺血心肌重要凭证，在心电图对比方面，观察组心电图ST段改善总有效率高达90.0%，而对照组改善总有效率为72.5%（P<0.05），提示加用尼可地尔后患者心电图ST恢复情况好转，缺血心肌得到改善，冠脉充盈度提升明显。对于多数轻中度冠脉狭窄患者而言，其对心绞痛的认识与了解并不深刻，因此提高他们的治疗認可度及疾病了解程度对于日后病情的恢复至关重要。在本研究中，观察组心绞痛量表总分明显高于对照组（P<0.05），提示加用尼可地尔后患者不稳定心绞痛的发作频次及程度明显降低，患者躯体活动能力有所提高，治疗认可度明显增加。Rus等[19]报道称，IL-6等炎症因子参与动脉粥样硬化的进展过程，其在病变脂质内的含量是血清内含量的200倍。故当形成栓塞斑块后或斑块破裂后，会释放大量炎症因子入血。TNF-α同样参与粥样硬化的进展过程，研究发现，TNF-α可改变膜电位，并影响心肌收缩，是引发心衰的原因之一[20]。在本研究中，观察组患者治疗后IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P<0.05），提示联合尼可地尔可在提高冠脉灌注的情况下改善脂质代谢情况，减少炎性反应的发生与作用。本研究中观察组患者治疗后的LAD水平明显低于对照组，LVEF水平高于对照组（P<0.05），提示单硝酸异山梨酯联合尼可地尔可提高不稳定型心绞痛患者的左房功能，提高输出量的同时改善组织代谢。

综上所述，单硝酸异山梨酯联合尼可地尔治疗不稳定型心绞痛伴轻中度狭窄的患者效果明显优于单硝酸异山梨酯治疗，患者心绞痛症状有效改善，心肌缺血明显恢复，炎症因子水平明显降低，适合临床应用。

参考文献

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