老年2型糖尿病患者夜间低血糖预防措施研究进展

黄彦飞 张艳萍 韩佳夏 肖惠花

[摘要] 2型糖尿病患者逐年增多，患者的夜间低血糖危害性大。研究显示，老年糖尿病患者更易发生夜间低血糖，而预防老年患者低血糖发生在糖尿病管理的首要位置也已被专家达成共识。本文主要叙述低血糖的临床表现及原因、发生时间段、危害及预防措施等方面，旨在探索医护人员如何为患者进行有效的低血糖预防及降低其发生。

[关键词] 2型糖尿病;夜间低血糖;危害;预防措施

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0193-04

[Abstract] The number of patients with type 2 diabetes mellitus is increasing year by year， and the nocturnal hypoglycemia is highly dangerous. Studies have shown that elderly diabetic patients are more prone to experience nocturnal hypoglycemia. The prevention of hypoglycemia in elderly patients has been agreed on by experts as a top priority in diabetes management. This paper mainly describes the clinical manifestations and causes， time of occurrence， harm and preventive measures etc. of hypoglycemia， so as to explore how medical staff can effectively prevent and reduce the occurrence of hypoglycemia for patients.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Nocturnal hypoglycemia; Harm; Preventive measure

近年来2型糖尿病已成为全球流行的公共问题。2015年国际糖尿病联盟（IDF）资料表明，8.3%的成年人（约3.87亿）患糖尿病，至2035年将新增2.05亿[1]。1980年我国糖尿病患病率0.67%，2013年已达10.4[2]。据中国糖尿病筛查统计显示，2002年我国60岁以上老年人糖尿病患病率6.8%，到2008年与2010年已分别增长至20.40%和22.86%，增长率逐年上升[3-5]。老年糖尿病患者心脑血管方面的并发症相对较多，低血糖阈值降低，导致降糖治疗时低血糖易感性相对较高更易发生低血糖[6]。同时，老年人发生低血糖比年轻人更常见，危害程度更大，在糖尿病管理中把防止老年人出现低血糖放在首要位置已成专家共识[7]。因此，近年来对老年糖尿病患者夜间低血糖的预防干预研究倍受人们重视，现综述如下。

1 低血糖的临床表现及其原因

1.1 低血糖的临床表现

低血糖的临床表现可出现临床症状也可无症状表现现象，发作时出现临床症状性的，如手抖、心慌、出汗等交感神经兴奋症状;也有患者血糖已低于2.8 mm/L而无感知，也没有出现明显的低血糖症状，这种现象在老年人群中更为常见[8]。夜间出现低血糖因其不容易被发现而经常不能及时处理，如出现无先兆症状的低血糖昏迷则严重危及患者生命。有研究结果表明，对血糖进行严格控制可提高低血糖发生率，严重低血糖可能增加患者死亡风险，因此，应根据患者情况制定个性化的血糖控制目标尤显重要[9]。

1.2  低血糖发生原因

①未按时进食或饮食不规律;②运动量增加;③降糖药物剂量不合理;④血糖监测不规律;⑤肝肾功能减退或合并其他慢性病导致对药物代谢缓慢;⑥联合其他药物导致降糖药作用增强或代谢减缓。

2 低血糖发生时段

午餐前、03：00/24：00、睡前（22：00）、晚餐前、晚餐后等时间段低血糖发生率高[10];老年患者低血糖发生率在1 d中不同时间段发生率有所不同，早餐与午餐间发生率最高，随后率逐渐减少，夜间又有所增加[11]。Pramming等[12]研究发现，80%糖尿病患者出现夜间低血糖时，其睡前血糖<6 mmol/L。Shalwitz等[13]发现睡前血糖<5.6 mmol/L时夜间更易出现低血糖。夜间0：00～02：00易发生低血糖和无症状的严重低血糖，发生率高达82%[14]，若未及时处理易诱发心绞痛、心肌梗死、一过性脑缺血和脑梗死，甚至会出现低血糖昏迷和死亡[15]。

3 低血糖的危害

3.1 心血管系統损伤

动脉壁急性损害或经氧化应激的直接毒性作用由瞬时葡萄糖峰值与血糖波动引起，易出现心肌吸收葡萄糖障碍[16]。研究显示[17]，患者发生低血糖时会出现心肌缺血心电图改变并伴有各种心律失常，特别是夜间发生低血糖，出现心动过缓比白天出现低血糖时高8倍，房性早搏高4倍;胸痛症状增加、异常心电图发生率增多，使心肌梗死患者的死亡率增加。

3.2 对中枢神经系统和认知功能的损害

低血糖对神经系统方面的损害损伤多见于脑组织受到损伤。当糖尿病患者病程超过5年，会出现不同程度的脑血管硬化而影响脑组织能量供给，应能量不足更容易加重脑循环不畅、脑代谢障碍、脑缺氧，脑细胞的受损情况更加严重[18]。血糖浓度<1 mmol/L时患者会出现轻度行为异常，严重者出现昏迷，持续时间越长神经系统功能损伤越不可逆。患者患脑梗死的发生率与低血糖反复发生频次有关，若昏迷时间长于30 min，将出现不可逆的昏迷甚至死亡[19]。低血糖可使患者一般认知功能降低，痴呆风险增加达44%～110%[20-21]。陈媛媛等[22]研究发现， 低血糖维持时间越长，对患者认知功能受损越大，是引起老年糖尿病患者认知功能损害的主要因素。严重低血糖可加剧认知功能障碍，糖尿病和认识功能障碍互相影响，互相促进，形成恶性循环[23]。

3.3 视网膜病变

低血糖对患者视网膜易造成损伤，机体在低血糖状态下会出现眼压下降，造成动脉破裂、出血。一项调查研究10年内对全国10家医院3469例2型糖尿病患者进行调查，发现糖尿病视网膜病变（DR）患病率为31.5%[24]。因此，对2型糖尿病伴视网膜严重病变的患者，应注意控制血糖，防止夜间出现低血糖而造成视网膜病变加重。

3.4 对肾脏系统的损伤

肾脏血流量与机体血糖浓度有关。研究显示，出现低血糖时肾血流量和肾小球滤过率分别降幅约22%、19%，导致肾脏功能严重受损、功能不全，如此恶性循环，其损伤不可逆[25]。

3.5 糖尿病Somogyi现象

糖尿病Somogyi现象即苏木杰氏效应，是指糖尿病患者夜间曾发生低血糖，清晨出现反应性高血糖[26]。大部分使用胰岛素治疗的患者会发生Somogyi现象。若糖尿病患者使用较大剂量胰岛素治疗，夜间出现低血糖现象，机体出于对低血糖保护性反应，促使胰高血糖素分泌增加，从而出现晨间应激性血糖升高。

3.6 低血糖恐惧感增加

低血糖恐惧感（FOH）是影响糖尿病患者血糖控制达标的重要因[27]，包頔等[28]研究结果显示，老年糖尿病患者低血糖发生率为47.5%，FOH发生率为44.8%，FOH者中近1年内发生低血糖者占60.5%，FOH使患者为避免低血糖的再次发生从而采取某些行为来维持血糖处于较高水平，如减少药量、运动、高糖饮食等，进而导致血糖较大波动及糖尿病并发症风险升高[29]。老年糖尿病患者FOH问题须引起临床工作者、患者及其家属高度重视，不容忽视。

4 预防措施

4.1 加强夜间巡视

老年糖尿病患者夜间容易出现低血糖现象，夜班护士应当加强年龄较大、并发症较多、当天调整降糖药物剂量、病程长（>10年）及长时间使用胰岛素治疗患者的巡视[30]，患者出现低血糖时并不一定都表现交感神经兴奋体征和症状，而以嗜睡、意识不清和抽搐等症状出现;杨存美等[31]研究发现，无症状的低血糖患者多于有症状低血糖患者，同时其血糖值偏低于有症状低血糖患者。这对于夜间观察带来很大影响，因此，当班护士应具备早期识别能力，重视患者和家属的主诉，对患者出现乏力、心悸、出虚汗和饥饿感、视物模糊、嗜睡、意识不清等症状立即床边血糖监测。研究显示，夜班护士加强对患者的巡房对夜间低血糖的发生有很好的控制[32]。夜间低血糖发病急，易造成患者的生命危险，对心脑等重要器官造成损伤，甚至死亡。因此，工作中除了要关注患者日间血糖的波动，更要密切观察患者夜间有无出现低血糖现象。

4.2 老年人血糖控制目標应个体化[7]

根据老年人身体健康状况不同，个体化控制血糖水平。①老年人体能状态良好，认知功能正常，没有其他严重疾病者，餐前血糖5.0～7.2 mmol/L，睡前血糖5.0～8.3 mmol/L，HbA1c<7.5%。②老年人日常生活活动有一定受限，合并有多种慢性病，或者出现轻到中度认知功能障碍者，餐前血糖控制在5.0～8.3 mmol/L，睡前血糖维持在5.6～10.0 mmol/L，HbA1c<8.0%。③日常生活活动出现严重受限，或者终末期肾病长期需要他人照护，或者有中重度认知功能障碍者，餐前血糖控制在5.6～10.0 mmol/L，睡前血糖维持在6.1～11.1 mmol/L，HbA1c<8.5%。

4.3 及时调整控糖方案

研究发现，2型糖尿病患者在降糖过程中药物因素是发生低血糖的主要原因之一，占69.4%[33]。对于老年人注射胰岛素所需剂量调整或胰岛素促泌剂使用以及联合2种以上降糖药都需要密切监测血糖变化。国外研究报道，采用胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者低血糖发生率为3%～73%;出现过严重低血糖反应的患者中，采用二甲双胍治疗的占2.4%，磺酰脲类治疗的占3.3%，注射胰岛素治疗的占11.2%[34]。注意调整胰岛素或胰岛素促分泌剂治疗方案，使用更加贴近生理的治疗方案并正确调整药物剂量。患者进行一段时间的糖尿病综合治疗后，胰岛功能恢复，医生根据血糖的控制情况适当调整治疗方案，主管护士根据患者的个体情况，继续进行饮食运动的健康指导。在这个过程中，需要患者重视血糖监测的重要性，医护人员才能及时根据血糖波动进行控糖方案的调整。

4.4 加强血糖监测，识别低血糖症状

研究表明，老年患者在使用胰岛素治疗时，比非老年患者更易出现无症状低血糖现象，且其发生率高于有症状低血糖[35]。病房责任护士对患者加强空腹、餐后2 h和夜间等时段的血糖检测[36]。尤其是睡前监测血糖，可为夜间护理提供依据，如夜间是否需要加餐，是否需要调整用药等[37]。如果患者的睡前血糖值低于6 mmol/L的时候，要及时采取措施预防夜间低血糖的发生[38]。在对患者的健康教育中，指导老年人正确识别出现低血糖的临床表现，加强患者对血糖进行监测及理解和重视控制血糖的重要性。教育者应教导患者在早期若出现出汗、心慌、手抖等症状，应主动进行进食，缓解后根据自身情况就医。护理人员做好班次交接，对于特殊患者要着重巡查，制定夜间低血糖应对机制，科室备有含糖量较高的食物以供轻症者食用[39]。住院患者应警惕无症状低血糖，因此，睡前血糖的监测显得尤为重要，可作为预测低血糖的重要指标。

4.5 饮食指导

日常饮食是否规律、结构是否合理、摄入是否合适及饮酒习惯等，均可提高低血糖症的发生风险;糖尿病患者对重度低血糖的最好预防，是能够在血糖下降的早期感知症状，并且立即进食[40]。糖尿病患者的饮食控制需要其终身坚持[41]。提高糖尿病患者每天进食量及就餐时间的准确性，能有效降低患者发生低血糖风险[42]。此外，适时加餐能维持血糖的平稳。早餐和午餐间以及夜间出现低血糖多见，适当加餐可缓解饥饿感和预防低血糖发生。由于人体在早餐进食量较少，夜间空腹时间较长，而上午工作量相对较大易出现饥饿，因此，机体通常在上午10点半左右出现饥饿感;两餐之间间隔时间如较长，期间可进行加餐。多数患者对调整药物用量心存恐惧，更愿意接受饮食调节进行血糖控制[43]。

4.6 低血糖预防教育

低血糖预防教育是指医务工作者对糖尿病患者进行低血糖预防知识及应对策略等相关知识宣教。老年糖尿病患者的低血糖预防教育不可或缺，医务人员在加强老年糖尿病患者低血糖预防教育、提高患者低血糖风险意识的同时应注意了解患者所需，并及时评估其心理状态，积极探索个体化的干预措施，提高血糖的控制[28]。

综上所述，老年糖尿病患者因其生理的特殊性，出现夜间低血糖症状各异，在临床工作中，特别要关注无症状的低血糖，反复低血糖发作可影响糖尿病患者认知功能，增加并发症发生率，严重者还会造成生命危险。在临床工作中，医护人员如何让患者能够理解并指导其有效预防低血糖，仍然需要进一步的探索和研究。老年人群因其认知力和理解力下降，在对此群体进行健康指导时，应注意采取简单、易行、安全的方式，方便其进行低血糖知识的理解和掌握，以便能积极配合使各项干预措施真正落地，达到预期效果。

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（收稿日期：2021-04-21）