加速康复外科在斜外侧腰椎椎体间融合术患者中的应用

戴春美 许新伟 卢笛 余昱历

[摘要] 目的 研究加速康復外科（FTS）在斜外侧腰椎椎体间融合（OLIF）术患者围术期中的应用效果。 方法 2016年7月至2020年3月于浙江省立同德医院收治接受OLIF手术治疗的患者64例，按接受手术前后时间分为两组，即试验组（n=32）与对照组（n=32），分别接受FTS与常规康复。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估术前及术后疼痛水平，采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评估术前及术后腰椎的功能。记录患者住院时间、术后首次下床时间、首次排便时间、尿管拔出时间以及并发症情况。 结果 与对照组相比，试验组疼痛评分在出院前及术后1个月更低（P<0.001）;术后6个月，两组患者疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组相比，试验组腰椎功能ODI评分在出院前（P<0.001）及术后1个月（P<0.05）更低;术后6个月，两组患者腰椎功能ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组相比，试验组术后首次下床时间更早（P<0.001），首次排便时间更早（P<0.05），拔出尿管时间更早（P<0.001），住院时间更短（P<0.05）。试验组便秘、腹胀、恶心呕吐、尿潴留、失眠发生率明显低于对照组（P<0.05）。 结论 FTS在OLIF手术患者围术期中的应用，可促进OLIF手术患者的康复，缓解术后疼痛，促进功能康复，缩短康复时间及住院时间，减少围术期并发症，提高临床疗效。

[关键词] 加速康复外科;围术期;OLIF术;ODI评分

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0188-05

[Abstract] Objective To study the application effect of fast-track surgery （FTS） in the perioperative period of patients undergoing oblique lateral lumbar interbody fusion （OLIF）. Methods A total of 64 patients undergoing OLIF admitted to Tongde Hospital of Zhejiang Province from July 2016 to March 2020 were selected as the study subjects. According to the operation time， these patients were divided into the experimental group （n=32） and the control group （n=32）， and received FTS and conventional rehabilitation， respectively. The preoperative and postoperative pain levels were evaluated by Visual Analogue Scale （VAS）， and the preoperative and postoperative lumbar spine functions were evaluated by Oswestry disability index （ODI）. The length of stay， the first time of getting out of bed， the first defecation time， the removal time of urinary catheter， and the incidence of complications of the patients were recorded. Results The pain scores were lower in the experimental group than those in the control group before discharge  and at 1 month after operation （P<0.001）. There was no significant difference in the pain scores between the two groups at 6 months after operation （P>0.05）. The ODI scores of lumbar spine function were lower in the experimental group than those in the control group before discharge （P<0.001） and at 1 month after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the ODI scores of lumbar spine function of the two groups at 6 months after operation （P>0.05）.Patients in the experimental group got out of bed earlier （P<0.001）， defecated earlier （P<0.05）， got the urinary catheter removed earlier （P<0.001）， and had shorter length of stay （P<0.05） than those in the control group after operation. The incidence of constipation， abdominal distension， nausea and vomiting， urinary retention， and insomnia were lower in the experimental group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of FTS in the perioperative period for patients undergoing OLIF has such effects as promoting the recovery of patients， relieving postoperative pain， promoting functional rehabilitation， shortening the recovery time and length of stay， reducing perioperative complications， and improving clinical efficacy.

[Key words] Fast-track surgery; Perioperative period; Oblique lateral lumbar interbody fusion; ODI score

近年来，随着人口老龄化，择期腰椎手术的数量、特别是腰椎椎体间融合术的数量正不断增加[1-3]。根据不同的手术入路，腰椎椎体间融合术分为前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔腰椎椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等[4-5]。其中OLIF因其具有創伤小、出血少、保留后方结构、神经脊髓损伤风险小、术后疼痛轻等优点，广泛应用于腰椎退行性疾病[6-8]。然而，接受OLIF的患者多为老年人，特别是国内老年患者，往往体质偏弱、营养状况差，且合并多种疾病，因此其围术期需要更好的管理，使其获得更快速、更高效的康复。

加速康复外科（fast-track surgery，FTS）的理念最早由Kehlet提出[9]，是采用一系列有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，其减少手术创伤应激反应，预防器官功能障碍，减少术后并发症，缩短住院时间，减轻患者痛苦，从而提供高效率、高质量的医疗服务。我国于2017年提出了《中国脊柱手术加速康复—围术期管理策略专家共识》，FTS已经在脊柱手术领域广泛应用，并展现出诸多优势[10]。

2018年3月至2020年3月浙江省立同德医院在加速康复模式下采用OLIF术治疗腰椎退行性疾病（单节段）。本研究将FTS模式下围术期护理管理应用于接受OLIF治疗的患者，并对其临床护理疗效进行研究总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年7月至2020年3月于浙江省立同德医院接受OLIF手术治疗的患者64例。纳入标准：①年龄50～80岁;②腰椎退行性疾病，腰椎轻度滑脱（Ⅰ度滑脱以内）;③系统保守治疗3个月无效;④手术节段位于L2～5，为单节段手术。排除标准：①需要后路减压的腰椎退行性疾病者;②合并重度骨质疏松者;③既往有腰椎手术史者;④合并脊柱肿瘤、结核、感染等病变，不适宜行OLIF手术治疗者。本研究获得医院医学伦理委员会快速伦理审查批准（伦理审查批号：浙同德快审字第[2020]003号），患者均知情同意。

其中2016年7月至2018年2月收治的32例患者为对照组，接受常规康复;2018年3月至2020年3月收治的32例患者为试验组，接受FTS。两组患者性别、年龄、身高、体重、病程、病变节段比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

对照组接受常规康复，试验组接受FTS，具体围术期管理操作见表2。

1.3 观察指标及评价标准

①采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[11]评估术前及术后第1天、出院前、术后1个月、术后6个月疼痛水平。②采用Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）[12]评估术前及出院前、术后1个月、术后6个月腰椎的功能。记录患者住院时间、术后首次下床时间、首次排便时间、尿管拔出时间。③记录并发症包括便秘、腹胀、恶心呕吐、尿潴留、尿路感染、肺部感染、深静脉血栓、失眠（每晚睡眠时间少于4 h）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验或重复测量的方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛及功能评分的比较

两组患者在术后VAS疼痛评分均较术前降低，差异有统计学意义（图1A）。两组患者术前疼痛评分比较[（6.82±1.35）分vs.（6.96±1.41）分]，差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组相比，试验组疼痛评分在出院前 [（3.98±1.29）分vs.（4.96±1.32）分，P<0.001]及术后1个月 [（2.68±0.42）分vs.（3.43±1.08）分，P<0.001]更低;术后6个月，两组患者疼痛评分间比较，差异无统计学意义[（1.59±0.32）分vs.（1.61±0.35）分，P>0.05]。两组患者在术后ODI腰椎功能评分均较术前降低，差异有统计学意义（图1B）。两组患者术前腰椎功能ODI评分比较，差异无统计学意义[（71.89±12.82）分vs.（72.09±13.05）分，P>0.05];与对照组比较，试验组腰椎功能ODI评分在出院前[（35.82±8.92）分vs.（44.92±9.27）分，P<0.001]及术后1个月[（27.32±7.66）分vs.（32.84±7.23）分，P<0.05]更低;术后6个月，两组患者腰椎功能ODI评分比较[（17.45±5.98）分vs.（18.52±5.52）分]，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.2 两组康复时间比较

与对照组相比，试验组术后首次下床时间更早[（11.3±2.9）h vs.（20.6±3.8）h，P<0.001]，首次排便时间更早[（25.7±7.3）h vs.（32.6±10.6）h，P<0.05]，尿管拔出时间更早[（12.9±4.6）h vs.（22.8±5.9）h，P<0.001]，住院时间更短[（8.6±2.8）d vs.（10.5±3.9）d，P<0.05]。见表4。

2.3 两组并发症发生情况比较

与对照组比较，试验组便秘、腹胀、恶心呕吐、尿潴留、失眠发生率更低（P<0.05）;两组间尿路感染、肺部感染、深静脉血栓发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

OLIF是一种采用斜外侧血管肌肉间隙入路的椎体间融合术，不同于常规后方入路术法，其具有避免损伤椎旁肌肉、不进入椎管干扰神经、融合面积大等优点[13-14]。然而，手术需全麻下操作，且为脊柱大手术，围术期仍有可能出现恶心呕吐、便秘、尿路感染、深静脉血栓、失眠等并发症，同时患者腰部疼痛、功能康复仍是椎体间融合术的关注重点[15-16]。如何对OLIF手术围术期患者进行良好的加速康复，仍是骨科的工作重点。近年来，随着FTS在骨科领域的逐步开展，其在OLIF手术围术期管理中的应用也得到重视。

本研究采用FTS圍术期管理，对接收OLIF的患者进行研究，结果发现，FTS模式下的患者，术后短期内疼痛更轻，功能恢复更快，而6个月后两组疼痛及功能评分相似;FTS模式下的患者术后首次下床时间、首次排便时间、尿管拔出时间更早，住院时间更短。FTS模式下患者术后包括便秘、腹胀、恶心呕吐、尿潴留、失眠在内的并发症发生率更低，而两组尿路感染、肺部感染、深静脉血栓发生率相似。

由于接受OLIF的患者多为中老年人群，其长期忍受腰椎退行性疾病带来的疼痛及功能障碍。疼痛是影响围术期精神状态及康复的重要因素，会导致部分患者出现焦虑及失眠的情况，进一步影响患者饮食及体力，阻碍患者进行早期康复与锻炼。研究表明，围术期对患者进行良好的宣教，同时进行适当的药物干预，将有效缓解患者焦虑及失眠[10，17]。由于患者的性格、文化水平不同，对手术的期望值不同，因此对于不同患者应进行个体化宣教，必要时可请心身科医师会诊治疗。有研究也表明，围术期良好的宣教和心理护理可缓解腰椎融合手术患者的焦虑及围术期疼痛，有助于早期进行功能锻炼[18]。

术后疼痛及功能康复是OLIF手术围术期临床疗效重要评估内容。FTS提倡早期进行术后康复锻炼[19-20]。术后疼痛导致下床活动时间延迟，阻碍功能康复，同时也影响胃肠功能恢复，增加肺部感染、尿路感染、深静脉血栓等并发症的发生[21]。因此良好的疼痛管理及早期功能锻炼，不仅可以有效改善患者临床症状，也对防治各类并发症起到至关重要的作用。早期有效的功能锻炼，可以增加神经的松弛度和活动范围，减少神经根粘连的风险，促进神经功能恢复;还能促进脊柱周围肌力和协调性的恢复，有助于脊柱功能早期康复[22];同时可以降低深静脉血栓、尿路感染及肺部感染等长期卧床的并发症发生率。

OLIF手术在腹膜后间隙进行操作，患者多为中老年人群，术后常会发生腹胀、便秘、恶心呕吐等并发症，导致患者食欲变差，营养状况下降，从而阻碍伤口愈合及术后康复。本研究通过减少禁食时间、促进胃肠功能恢复、改善围术期营养等处理，减少OLIF术后消化道并发症的发生。其中通过给予患者围术期营养粉科学合理地缩短患者禁食时间、改善围术期营养状况。在前期研究中，对进行腰椎后路手术的患者进行同样的多模式营养管理，取得了良好的临床效果[1]。魏慧超等[23]研究表明，术前开展营养风险筛选及早期营养支持在围术期管理中尤为重要。全身麻醉清醒后，患者早期开始进饮和进食可以减少术后恶心呕吐、电解质紊乱等的发生，加快肠道功能恢复，促进加速康复[1，17]。此外，早期进食和营养状况的恢复，可以减少围术期液体输入，而围术期大量的液体输入会导致水钠潴留、组织水肿，影响切口愈合，增加老年患者心力衰竭风险[24]。

综上所述，FTS模式下的围术期管理，可促进OLIF手术患者的康复，缓解术后疼痛，促进功能康复，缩短康复时间及住院时间，减少围术期并发症，提高临床疗效，值得推广应用。

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（收稿日期：2021-03-01）