伴大汗腺分化的乳腺癌临床病理特征及病理分析

于秋萍 张观宇

[摘要] 目的 探讨非特殊型乳腺癌中罕見亚型之伴大汗腺分化的癌（ACB）的临床病理特征、免疫表型特点，并与浸润性导管癌（IDC）进行鉴别及病理分析。方法 回顾性分析沈阳二四五医院、辽阳辽化医院病理科2010年1—12月的手术病例中的24例ACB和24例浸润性导管癌的临床病理特征、免疫组化标记结果，进行病理分析并复习相关文献。结果 ACB平均发病年龄（57.07±10.45）岁，比浸润性导管癌的（50.46 ±9.18）岁高（P<0.05）;ACB的免疫标记雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阴性为主，表皮生长因子（HER-2）阴性多见，仅极少数阳性，而浸润性导管癌的ER、PR、HER-2的阳性率明显高于ACB（P<0.05）;ACB特征性恒定表达雄激素受体（AR）和GCDFP-15。结论 乳腺伴大汗腺分化的癌是乳腺癌中罕见特殊亚型，有特征性的临床病理特征，乳腺病变中伴有大汗腺改变的多为良性，极易漏诊恶性病变，应从细胞形态和组织结构仔细辨别出伴大汗腺分化的癌，有非常重要的意义。

[关键词] 乳腺肿瘤;伴大汗腺分化的癌;浸润性导管癌;激素受体;非典型大汗腺腺病;特殊亚型

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0139-03

[Abstract] Objectives To investigate the clinicopathological features and immunophenotypical characteristics of the rare subtype of non-specific breast cancer， namely apocrine carcinoma of breast（ACB）， to differentiate such cancer with infiltrating ductal carcinoma（IDC） and to perform pathological analysis. Methods There were 24 ACBs and 24 IDCs in the surgical cases in the department of pathology， Shenyang 245 Hospital and Liaoyang Liaohua Hospital from January to December 2020， and their clinicopathological features and immunohistochemical marker results were retrospectively investigated. Pathological analysis was performed and relevant literatures were reviewed. Results The average age of onset of ACB was （57.07±10.45） years old， which was higher than （50.46±9.18） years of invasive ductal carcinoma （P<0.05）; ACB immunolabeled estrogen receptor （ER） and progesterone receptor （PR） were negative mainly， epidermal growth factor （HER-2） negative is more common， and a very small number of positives， while the positive rate of ER， PR， and HER-2 of invasive ductal carcinoma is significantly higher than that of ACB （P<0.05）; ACB has constant characteristics Express androgen receptor （AR） and GCDFP-15. Conclusion With characteristic clinicopath ological features， apocrine carcinoma of breast is a rare and specific subtype of breast cancer. The breast lesions with apocrine changes are mostly benign， and it is rather easy to miss the diagnosis of malignant lesions. It is of great significance to carefully distinguish apocrine carcinoma of breast from the cell morphology and tissue structure.

[Key words] Breast tumors; Apocrine carcinoma of breast; Infiltrating ductal carcinoma; Hormone receptors; Atypical apocrine adenosis; Specific subtype

乳腺伴大汗腺分化的癌（clinicopathological features and prognostic factors of apocrine carcinoma of breast， ACB）是非特殊型乳腺癌中一种罕见亚型，其发病率占乳腺癌的1%，国外个别地区有报道发病率接近5%[1]，曾用名是大汗腺癌，是单独的一种特殊类型乳腺癌[2]，将曾用名“乳腺大汗腺癌”归入到非特殊类型乳腺癌中的特殊亚型中，并更名为“乳腺伴大汗腺分化的癌（ACB）”，不再作为单独的一种特殊类型乳腺癌，诊断标准[3]：恶性大汗腺细胞必须>90%。大汗腺分化这一改变，在乳腺癌的许多类型中均可出现，比如浸润性导管癌、微乳头状癌、髓样癌等，<90%诊断为“某类型乳腺癌伴大汗腺分化”。本研究收集2010年1—12月沈阳二四五医院、辽阳辽化医院病理科的手术病例中的24例ACB和24例浸润性导管癌（infiltrating ductal carcinoma， IDC），比较分析二者的临床病理特征、免疫组化标记结果，并复习相关文献，鉴别诊断及预后，提高对该病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2010年1—12月沈阳二四五医院、辽阳辽化医院病理科的手术病例中的24例乳腺伴大汗腺分化的癌（ACB）和24例浸润性导管癌（IDC）。ACB指>90%的癌细胞形态为大汗腺细胞形态，有特征性表达的免疫组化结果的罕见特殊类型乳腺浸润性癌[4]。参照第五版WHO（2020）乳腺肿瘤分类标准诊断分型[5]，诊断标准：基本特征是>90%的肿瘤细胞中有大汗腺分泌形态;辅助标准：ER阴性、PR阴性和AR阳性。大汗腺癌细胞组织学特点：细胞大，丰富的嗜酸性或空泡状胞浆，核增大，中度异型，核仁明显。在一些罕见特殊类型的浸润性乳腺癌中也可以观察到大汗腺细胞形态[6]，包括黏液性癌、微乳头状癌、多形性小叶癌，需要免疫组化鉴别。

1.2 方法

1.2.1 临床检查方法  观察患者性别、年龄、肿物大小。

1.2.2 影像学检查方法  观察肿块部位、大小、形态、边缘是否光整、实性或伴液区、内部回声是否均匀、后方回声是否增强[7]、血供情况。

1.2.3 病理检查方法  24例确诊为乳腺ACB和24例确诊为浸润性导管癌的病理标本，均经病理医师大体检查，并详细记录肿块数目、部位、大小、色泽、形状、质地、边界和其他表面特征以及切面情况等[8]，取材后标本，均经10%中性福尔马林溶液固定，常规组织脱水、石蜡包埋、常规切片，染色和免疫组化标记，所用抗体包括ER、PR、HER-2、AR、GCDFP-15、P63、SMA、CK5/6、GATA-3、Ki67，抗体均购置于福建迈新公司。免疫组化采用SP法，高压修复抗原15 min，染色结果采用DAB显色3～5 min，手工HE染色，显微镜下观察，选取切片内正常乳腺组织作内对照。

1.3 观察指标及评价标准

免疫组化结果判定方法 ER 、PR、AR：三者细胞核着色为阳性，阳性细胞≥1%判读为阳性;HER-2（C-erbB-2）：细胞膜着色，>10%的浸润性癌细胞呈弱-中等强度的完整细胞膜染色或≤10%的浸润癌细胞呈强且完整的细胞膜染色为（2+），此为结果不确定，需通过荧光原位杂交（fFISH）检测;>10%的浸润癌细胞呈强、完整、均匀的细胞膜染色为（3+）;HER-2免疫组化（0）和（1+）为阴性：无染色或≤10%的浸润癌细胞呈不完整的、微弱的细胞膜染色为（0）;>10%的浸润癌细胞呈不完整的、微弱的细胞膜染色为（1+）[9];检测结果FISH有基因扩增的为阳性;无扩增的为阴性，（3+）为阳性。Ki-67：细胞核为阳性部位，瘤细胞<15%为低增殖活性，≥15%为高增殖活性[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间比较采用Student t检验法进行组间比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

24例ACB患者和24例浸润性导管癌（IDC）患者均为女性，从发病年龄看，ACB患者发病年龄为46.62～67.52岁，平均（57.07±10.45）岁，IDC患者发病年龄为41.28～9.64岁，平均（50.46±9.18）岁，ACB患者比IDC患者年龄高，差异有统计学意义（P<0.05）;24例ACB患者肿瘤直径为0.8～7.5 cm，<2 cm 4例，2～5 cm 18例，>5 cm 2例，平均2.8 cm;24例 IDC患者的肿瘤直径为0.5～7.1 cm，≤2 cm 7例，3～5 cm 14例，>5 cm 3例，平均2.6 cm，两组肿瘤大小比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 影像学特征

B超提示可见乳腺结节，最小直径0.5 cm，最大7.5 cm，均可见不规则回声区，CDFI均显示点状或异常血流信号。

2.3 病理特征

①组织学特征：乳腺伴大汗腺分化的癌，>90%的瘤细胞具有大汗腺分化特征，表现为瘤细胞具有豐富的嗜酸性颗粒样或空泡状的细胞质，细胞圆形、卵圆形，边界清楚，细胞核大，核中度异型性，核仁明显，组织学分级为2级或3级，瘤细胞排列呈实性片状、梁索状，浸润性生长，常伴有中-高核级的DCIS。②免疫组化方面特征：ACB的瘤细胞ER、PR核阴性，HER-2（0或1+）阴性，AR核阳性，GCDFP-15胞浆阳性，需注意：良性大汗腺化生也表达GCDFP-15;IDC的瘤细胞ER、PR核阳性率较高，HER-2（2+、3+）比率较高，AR阴性，GCDFP-15可阳性（伴大汗腺分化）可阴性。见图1。

2.4 统计学分析结果

24例乳腺伴大汗腺分化的癌（ACB）和24例浸润性导管癌（IDC）患者的年龄、肿瘤大小、ER、PR、HER-2等进行统计学分析，ER前者阳性1例，后者阳性16例;PR前者阳性例1例，后者阳性15例;HER-2（1+）前者2例，后者15例，结果显示ACB患者的平均年龄比IDC癌患者年龄高，肿瘤直径差异无统计学意义（P>0.05）;ACB患者的ER、PR、HER-2阳性率明显低于IDC患者，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

乳腺伴大汗腺分化的癌（ACB）是浸润性乳腺癌中的一种少见的特殊类型，临床较少遇到[11]，浸润性导管癌（IDC）是乳腺非特殊型浸润性癌中最常见的类型，本文通过探讨ACB的临床发病特点、病理特征、免疫表型，并与IDC进行鉴别及病理分析。本文中ACB患者平均发病年龄（57.07±10.45）岁，IDC患者平均发病年龄（50.46±9.18）岁，差异有统计学意义（P<0.05），说明ACB平均发病年龄要显著高于IDC。本文研究还显示，ACB具有独特的受体表达，其与IDC组ER、PR、HER-2 阳性率比较差异有统计学意义（P<0.05），与相关研究结果较一致[12]。ACB典型表现为GCDFP-15阳性和AR阳性，文献研究显示，ACB的AR阳性率至少>10%，可以应用雄激素治疗;GCDFP-15是AR的靶基因产物，在大汗腺癌中占>75%，对诊断乳腺大汗腺癌有重要意义;ER、PR一般阴性，HER-2为阴性或过表达两种模式为主，很少有中度或弱阳性，所以HER-2的表达也是大汗腺癌的特点，ER、PR、HER-2的阳性率与预后无关[13]。

乳腺伴大汗腺分化的癌（ACB）是乳腺癌中的罕见类型，占比<10%，该病诊断标准严格：①>90%的瘤细胞具有大汗腺分化特征;②ER阴性、PR阴性和AR阳性，GCDFP-15阳性率高。值得注意的是肌上皮标记应为阴性，但国内学者指出，在大汗腺良性病变中也可以全部阴性，应该加做一组肌上皮标记S100、calponin、CK5/6进行综合判断[14]。③组织形态：浸润性大汗腺癌的癌细胞较大，核圆形，大小不一，在高级别大汗腺癌中核可增大到3倍以上，核仁较明显，1个或多个[15]，细胞浆嗜酸性粉染。

乳腺大汗腺病变分布范围广，从普通型大汗腺化生/增生性病变—非典型大汗腺腺病—大汗腺型导管原位癌—浸润性大汗腺癌，都可以存在，其鉴别诊断非常重要，尤其是在冰冻诊断中极易误诊，比较难鉴别的两种情况是：①低级别大汗腺导管原位癌伴有硬化性腺病与浸润性大汗腺癌，此时建议使用一组肌上皮标记S100、calponin、CK5/6、P63、CD10，对于可疑病例，建议诊断“不典型大汗腺型导管增生”[16]。②非典型大汗腺增生与低级别导管原位癌：目前国内尚缺乏统一标准，普遍认为当导管腔内充满实性细胞团，出现筛状、微乳头结构、微小钙化、坏死时提示导管原位癌;非典型大汗腺增生标准为：细胞核增大为正常的3倍，核仁明显;细胞复层出现细胞簇且无搭桥现象;③出现搭桥或筛状结构，但累及导管范围<2 mm;④无坏死、核分裂象及高级别核。

综上所述，乳腺伴大汗腺分化的癌是乳腺浸润性癌的罕见类型，有自己独特的病理特征和免疫组化指标，在病理诊断，尤其是冰冻诊断中极易漏诊和误诊，应严格把握诊断标准，生物学行为与其临床病理学特征、分型、预后相关。

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（收稿日期：2021-09-27）