胸腔积液和外周血T-SPOT.TB对结核性胸膜炎患者的诊断效果评价

刘平庆 朱大庆 赖海斌 黄贤平 袁雄辉

[摘要] 目的 分析胸腔积液和外周血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）对结核性胸膜炎患者的诊断效果。方法 选取2019年9月至2020年9月赣州市第五人民医院结核性胸膜炎患者50例为观察组，另选非结核伴胸腔积液患者50例为对照组，均行胸腔积液与外周血T-SPOT.TB检测，对比观察检测阳性率。结果 观察组患者胸腔积液检测阳性率为100.00%，高于对照组的10.00%，差异有统计学意义（P<0.01）;观察组患者外周血检测阳性率为90.00%，高于对照组的12.00%，差异有统计学意义（P<0.01）;结核性胸膜炎采用胸腔积液T-SPOT.TB检测准确度为100.00%，明显高于外周血T-SPOT.TB检测的90.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 结核性胸膜炎诊断中，与外周血T-SPOT.TB检测相比，胸腔积液T-SPOT.TB检测准确度更高，有助于提升疾病检出率并有效鉴别非结核伴胸腔积液。

[关键词] 胸腔积液;外周血T-SPOT.TB;结核性胸膜炎;胸膜活检

[中图分类号] R392          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）04-0108-04

[Abstract] Objective To analyze the diagnostic effect of pleural effusion and peripheral blood tuberculosis infection T-cell spot test（T-SPOT.TB）on patients with tuberculous pleurisy. Methods A total of 50 patients with tuberculous pleurisy in the hospital from September 2019 to September 2020 were selected as the observation group， and 50 patients with non-tuberculous pleural effusion were selected as the control group. Both pleural effusion and peripheral blood T-SPOT.TB tests were performed in the two groups and the positive rates of the tests were compared. Results The positive rate of pleural effusion test was 100.00% in the observation group higher than that of 10.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The positive rate of peripheral blood test was 90.00% in the observation group higher than that of 12.00% in the control group， and the difference in the two groups was significant（P<0.01）. The accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 100.00%， while the accuracy to test tuberculous pleurisy with pleural effusion T-SPOT.TB was 90.00%， and the difference in the two groups was significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of tuberculous pleurisy， the accuracy of pleural effusion T-SPOT.TB test was higher than that of peripheral blood T-SPOT.TB test， which can help to improve the detection rate of disease and effectively identify non-tuberculous pleural effusion.

[Key words] Pleural effusion; Peripheral blood T-SPOT.TB; Tuberculous pleurisy; Pleural biopsy

對于结核性胸膜炎的临床诊断，主要参考影像学检查与病史及胸腔积液常规检查等结果[1]。另外，对于早期结核性胸膜炎患者可采用药物治疗方案。为实现早期治疗，其前提是持续提升疾病早期确诊率。但存在的问题是检出率不高，尤其在恶性积液鉴别中难度较高。而后期发现的结核感染T细胞斑点试验（Oxford Immunote Ltd，T-SPOT.TB）被认为有助于提升结核性胸膜炎诊断精准性[2]。本研究通过对结核性胸膜炎与非结核伴胸腔积液患者对比观察，分析胸腔积液和外周血T-SPOT.TB在疾病诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2019年9月至2020年9月赣州市第五人民医院结核性胸膜炎患者50例为观察组，另选择非结核伴胸腔积液患者50例为对照组。对照组男29例，女21例;年龄30～71岁，平均（56.25±4.18）岁。观察组男28例，女22例;年龄29～71岁，平均（57.04±4.23）岁。纳入标准：①均行胸腔积液与外周血T-SPOT.TB检测;②签署知情同意书;③获取医院医学伦理委员会批准。排除标准：①存在肿瘤性疾病;②存在免疫功能障碍。两组患者的性别与年龄比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1胸腔积液T-SPOT.TB检测  采集新鲜胸腔积液25 ml，采集淋巴细胞分离液行胸腔积液单个核细胞分离。应用磷酸盐缓冲溶液洗涤离心细胞2～3次，显微镜下完成细胞计数。应用无血清1640培养基调整细胞水平3×105/ml。

1.2.2外周血T-SPOT.TB检测   采集患者静脉血5 ml，置于肝素抗凝管中，充分混匀后送检。外周血中单个核细胞分离、采集、计算同胸腔积液T-SPOT.TB检测。

1.3观察指标

统计胸腔积液T-SPOT.TB检测结果及诊断准确度，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%;敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者胸腔积液T-SPOT.TB检测结果比较

观察组患者胸腔积液检测阳性率为100.00%，高于对照组的10.00%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2两组患者外周血T-SPOT.TB检测结果比较

观察组患者外周血检测阳性率为90.00%，高于对照组的12.00%，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3胸腔积液与外周血T-SPOT.TB診断结核性胸膜炎效果比较

结核性胸膜炎采用胸腔积液T-SPOT.TB检测准确度为100.00%，明显高于外周血T-SPOT.TB检测的90.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4两组患者检测敏感度与特异度比较

观察组诊断敏感度为90.00%，特异度为94.00%，对照组诊断敏感度为88.00%，特异度为92.00%。见图1。

3 讨论

多数结核性胸膜炎为急性发作，以全身中毒症状与胸腔积液所引发的局部症状为主[3]。其中结核性中毒症状常见为发热、畏寒以及乏力等。局部症状可表现为胸部疼痛、呼吸困难以及干咳等[4]。胸部疼痛主要出现在胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，在深呼吸或咳嗽时，疼痛程度有所加重[5]。在胸腔内积液增多下，数天后胸痛程度可有所缓解或消失[6]。胸腔积液对于胸膜的刺激可引发反射性干咳，尤其在体位变化时咳嗽症状表现明显[7]。而体征、积液量以及积聚部位存在密切关联，若胸腔内积液较少，则胸部体征不明显。关于结核性胸膜炎的发病机制，在机体健康状态下，脏层与壁层胸膜表层存在较薄液体，具有润滑作用。胸液循环在壁层与脏层体循环血管进入到胸膜腔，后在壁层胸膜的淋巴管微孔通过淋巴管回吸收。胸腔膜形状与压力在呼吸运动下随之变化，胸腔内液体形成与吸收处于动态平衡状态。结核分枝杆菌可通过直接蔓延或血行播散等途径侵犯胸膜。而结核性胸膜炎的根本原因是细菌性胸膜炎。胸膜受到结核杆菌感染后，可出现针对抗原成分的迟发性变态反应，免疫调节细胞聚集在胸膜腔中，且分泌多种类型细胞因子。在此状态下导致效应细胞活化，在吞噬与杀菌作用下，控制病原菌，或直接发挥出杀灭效果。结核菌对于胸膜的直接侵袭，导致菌体抗原进入胸腔激发机体，通过复杂细胞因子网络形成免疫反应，为结核性胸膜炎的主要发病机制。

患有结核性胸膜炎可导致机体胸腔部位受到损伤，进一步影响到功能性[8]。对症治疗后基本可以达到痊愈效果。比较常见的治疗方式为胸腔穿刺抽液治疗，适合应用在胸腔内出现积液患者中[9]。若疾病发展到一定程度则可造成胸腔积液，抽液治疗为常用对症治疗手段[10]。关于结核性胸膜炎的临床诊断当前在疾病早期确诊方面还存在一定难度，而若确诊时疾病已经发展至中晚期则可增加治疗难度，同时影响到愈后[11]。除此之外与非结核性胸腔积液等疾病，还可能出现误诊情况，也可影响早期有效治疗[12]。在疾病诊断过程中，主要参考患者临床表现与影像学检查结果，以及胸腔积液常规生化检查结果等[13]。

在结核性胸膜炎临床诊断中，痰液检查为基础检查项目。以往临床认为，不存在肺实质病变的单纯结核性胸膜炎患者无痰，为此不具有传染性。针对无法行有创检查，包括胸膜活检或胸腔镜下，痰液培养可发挥出重要作用。近年来分子生物学方法逐渐成为诊断结核性胸膜炎的发展趋势，而细胞因子γ-干扰素（IFN-γ）在疾病诊断中的应用属于研究热点方向。IFN-γ也被称之为免疫干扰素，是具有抗病毒与抗肿瘤等作用的细胞因子。通过活化的T细胞与NK细胞而产生，可有效调节机体免疫功能，能够促进CD4+Th细胞向Th1细胞极化，刺激IL-2等细胞因子水平上升，进而发挥出活化免疫系统作用。IFN-γ被认为是机体免疫功能与清除体内病原体功能得以发挥的重要基础。除此之外，IFN-γ还可激活巨噬细胞，强化其对结核杆菌杀菌作用，抑制结核分枝杆菌生长，达到提升机体抗结核免疫效果。结核性胸腔积液以淋巴细胞为主，借助于T细胞可发挥细胞免疫作用。受到结核分枝杆菌刺激，可产生高浓度IFN-γ，可影响抗结核杆菌防御机制。结核性胸膜炎发生后，T细胞在结核抗原刺激下，可导致胸腔积液中CD4+T细胞数量增长。此细胞属于细胞因子IFN-γ的主要来源，为此，胸腔积液中常规可检测出IFN-γ含量的异常变化。除对结核性胸膜炎的常规诊断之外，IFN-γ对于胸腔积液的良恶性鉴别也具有重要意义。结核性胸腔积液中IFN-γ的高水平表达，其实质是T淋巴细胞尤其是CD4细胞在分枝杆菌刺激下产生。癌性胸腔积液中IFN-γ水平相对较低，其原因可能为恶性肿瘤患者机体免疫，具有代表性的胃细胞免疫功能低下。有关报道显示，将IFN-γ<60 pg/ml作为标准，诊断恶性胸腔积液敏感度可超过91%，特异度可超过95%。证实IFN-γ在结核性胸膜炎鉴别诊断中可发挥出重要价值，可作为良恶性胸腔积液判断关键性参考指标。

现代临床中将结核病的细菌学诊断阳性作为结核诊断的黄金标准，但其检测阳性率偏低[14]。虽然胸腔镜下胸膜活检阳性率较高，但基于其有创性也较难作为常规检查方式推广应用。γ-干扰素释放试验是后期所出现的结核感染疾病免疫学诊断方法。其中结核分枝杆菌早期分泌性抗原靶6（early secretory antigenic target 6，ESAT6）、培养滤液蛋白10（culture filtrate protein 10，CFP10）抗原是结核杆菌独有的，在其他非结核分枝杆菌与卡介苗中并不存在，为此认为此项试验的敏感度及特异度较高，同时还具有重复性好及速度上的优势[15]。结核感染T细胞斑点试验借助于酶联免疫斑点试验技术检测在结核分枝杆菌特异抗原刺激下，释放γ-干扰素效应T细胞数量，后通过二抗结核与酶及底物反应显色原理形成斑点，借助于斑点数量显示结核特异性T细胞数量。本研究结果显示，观察组患者胸腔积液检测阳性率为100.00%，高于对照组的10.00% 差异有统计学意义（P<0.01）;观察组患者外周血检测阳性率为90.00%，高于对照组的12.00%，差异有统计学意义（P<0.01），表明结核感染T细胞斑点试验可辅助对结核性胸膜炎与非结核性胸腔积液进行鉴别。另外，结核性胸膜炎采用胸腔积液T-SPOT.TB检测准确度为100.00%，外周血T-SPOT.TB检测准确度为90.00%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。此结果进一步证实了在结核性胸膜炎诊断中，胸腔积液T-SPOT.TB检测能够为临床诊断提供更为可靠的依据。

在结核分枝杆菌侵犯到机体后，部分患者基于自身抵抗力较差或结核菌毒性较强而出现结核表现，同时也有部分患者处在无症状潜伏感染状态。在后者状态下，基于获得性免疫限制结核分枝杆菌入侵，但无法达到彻底清除的效果。在吞噬结核分枝杆菌巨噬细胞后背纤维包裹形成肉芽肿。在此情况下，潜伏感染者机体内可长时间存在结核分枝杆菌活菌，若机体免疫力下降则可导致结核复发。虽然在结核分枝杆菌入侵机体后可表现为两种状态，但活动性结核病或结核潜伏感染期，均能够基于对机体刺激形成致敏T淋巴细胞。在应用外源性特异性抗原刺激外周血液中单个核细胞时，可快速形成效应T细胞。基于此，认为外周血T-SPOT.TB试验检测无法有效鉴别结核潜伏感染或活动性结核病，致使其在疾病诊断中的应用受到限制。对比之下，胸腔积液T-SPOT.TB试验的特异度相对较高，应用价值也随之提升。此项试验不会受到患者年龄与营养状态等因素的干扰，但其敏感度可基于结核病史而受到一定影响。

综上所述，结核性胸膜炎诊断中，与外周血T-SPOT.TB檢测相比，胸腔积液T-SPOT.TB检测准确度更高，有助于提升疾病检出率并有效鉴别非结核伴胸腔积液。

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（收稿日期：2021-04-27）