我院静脉用药集中调配中心不合理用药医嘱分析

蒋彬 王素梅

（复旦大学附属中山医院青浦分院 上海 201700）

静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture services， PⅠVAS）是在符合《药品生产质量管理规范》标准、依据药物特性设计的洁净条件下，由受过专门培训的药学技术人员（包括护理人员）严格按照操作程序进行全肠外营养液、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药配置，以提高静脉药物质量，为临床治疗与合理用药提供服务的场所[1]。PⅠVAS 作为一种新型药学服务模式，对提高临床用药的合理性、保障药品的调配质量、提高静脉用药安全性具有十分重要的意义。我院于2020 年6 月成立PⅠVAS，对全院22 个临床科室的长期静滴医嘱进行集中调配。审方药师应及时有效地对用药医嘱进行前置审核，发现不合理用药医嘱及时向医生反馈和整理记录，并给予合理建议，从源头控制临床合理用药，提高PⅠVAS 医嘱质量。本文对我院2020 年6月—2021 年5 月PⅠVAS 医嘱审核过程中发现的不合理用药医嘱进行了归纳分析总结，为临床合理用药提供参考。

1 资料和方法

利用我院医院管理信息系统（Hospital Ⅰnformation System， HⅠS）随机抽取2020 年6 月—2021 年5 月干预前医嘱2 505 份，医嘱由专职药师根据《新编药物学》《注射药物相容性手册》《处方管理办法》《临床静脉用药调配与使用指南》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》、药品说明书及相关指南等进行回顾性适宜性审核及分析归纳。

2 结果

2 505 份医嘱中，不合理医嘱为87 份（3.47%），不合理问题共计96 条（1 份医嘱可能有1 条及以上不合理问题）。不合理用药类型分别是用法、用量不适宜（38 条，39.6%）、遴选药品不适宜（21 条，21.9%）、有配伍禁忌或者不良相互作用（14 条，14.6%）、药品剂型或给药途径不适宜（12 条，12.5%），以及其他用药不适宜情况（11条，11.5%）。

3 讨论

3.1 用法、用量不适宜

审核医嘱发现，不合理用药类型中用法、用量不适宜共38 条，占比最高，包括药物剂量不适宜和给药频次不适宜。给药剂量过大对会肝肾脏造成负担，引发药物不良反应，严重的可能会危及生命。

案例1：患者男性，年龄84 岁，医嘱“注射用头孢他啶2 g ＋生理盐水100 mL，ivgtt，bid”。注射用头孢他啶药品说明书规定：65 岁以上患者其每日剂量不能超过3 g，因此，对于该患者来说剂量偏大，建议医嘱改为注射用头孢他啶1.5 g ＋生理盐水100 mL，ivgtt，q12h。过度使用、不合理使用抗菌药物是细菌耐药形成的主要原因，需要正确选择、合理使用，才能达到最佳的治疗效果[2]。

案例2：医嘱“兰索拉唑30 mg +生理盐水100 mL，ivgtt qd”。注射用兰索拉唑（商品：兰川）说明书及《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020）》建议兰索拉唑用法为30 mg/次 bid，静滴时间不少于30 min。给药剂量过小，对病情的治疗起不到作用，反而可能会延长病程[3]。

3.2 遴选药品不适宜

本次抽查医嘱中，遴选药物不适宜主要是溶媒品种和溶媒量选择不适宜。溶媒是药物的载体，必须根据药物的特性按照药品说明书里面的溶媒要求选择，如果载体选择不当，药物与载体混合后会发生相互作用，出现变色、浑浊、结晶、沉淀、络合、降解等现象而失活，影响疗效，严重时甚至导致药物不良事件的发生[4]。

案例1：医嘱“注射用雷贝拉唑20 mg ＋5%葡萄糖注射液100 mL，ivgtt”。注射用雷贝拉唑说明书中要求注射用雷贝拉唑20 mg 加入0.9%氯化钠注射液100 mL 中静脉滴注，本品避免与0.9%氯化钠注射液以外的液体混合静脉滴注。质子泵抑制剂（proton pump inhibitor， PPⅠ）水溶液不稳定，PPⅠ对pH 的依赖性很强，在酸性溶液中可快速分解而出现聚合、变色[5]，故要避免与酸性药物同用，而5%葡萄糖注射液pH 3.2～5.5 属酸性溶液，因此，5%葡萄糖注射液不宜作为注射用雷贝拉唑的溶媒。

案例2：医嘱“舒血宁注射液20 mL ＋0.9%氯化钠注射液 250 mL，ivgtt”，未选择说明书推荐的5%葡萄糖注射液。中药注射剂的稳定性较差、成分较复杂，溶媒选择不当时，溶液的颜色、澄明度及 pH 均可能发生变化，对药物的治疗效果产生不利影响。氯化钠注射液中的离子成分会与药物发生盐析从而导致不溶性微粒大量产生，增加不良反应发生率[6]。

此次抽查中有多例溶媒量选择不适宜。案例3：医嘱“热毒宁20 mL ＋5%葡萄糖注射液100 mL， ivgtt qd”。药物说明书推荐成人剂量，热毒宁20 mL 加入250 mL 溶媒中稀释后使用，滴速为30～60 滴/min。溶媒用量过少导致药物浓度过高，微粒数就过多，易导致静脉炎、肺栓塞等不良反应发生的风险[6]，故医师应严格按照药品说明书中的规定合理选择溶媒量，尤其对浓度有一定要求的药物。

案例4：医嘱“蔗糖铁10 mL ＋生理盐水500 mL，ivgtt qd”，药物浓度0.4 mg/mL。蔗糖铁（5 mL ∶100 mg）药品说明书推荐1 mL 药物最多只能稀释到20 mL生理盐水中（浓度1 mg/mL），稀释液配好后立即使用。该药是一种胶体溶液，而胶体中必须有少量电解质的存在，以维持溶液稳定， 其正负电荷组成胶粒的双电层结构， 使疏水胶粒带一定量电荷而达到一定程度的稳定作用[7]，这一较低浓度难以保证蔗糖铁注射液的稳定性，增加药物不良反应的发生。临床医师应对药物溶媒品种及溶媒量的选择上必须严格按照说明书推荐方式进行，以确保溶液安全、稳定、有效。

3.3 有配伍禁忌或者不良相互作用

本次抽查医嘱中，配伍不适宜共 14 条，大多数以中药注射剂配伍药物不适宜为主。

案例1：医嘱“5%葡萄糖注射液250 mL ＋舒血宁注射液20 mL ＋人胰岛素注射液（商品名：诺和灵R）诺和灵R 3 ⅠU，ivgtt”。中成药成分复杂，极易发生沉淀、变色、结晶以及过敏等不良反应，药师建议医生严格按照药品说明书来混合稀释，中药制剂中避免加入诺和灵R 进行混合，应单独给药[8]，以减少不良反应的发生。

案例2：医嘱“地塞米松磷酸钠注射液5 mg ＋甘露醇注射液125 mL，ivgtt”。甘露醇注射液为过饱和溶液，常温下可能出现结晶，若加入地塞米松磷酸钠则更易出现结晶，故应单独输注，不宜与其他药物配伍使用。药师在事先医嘱审核时，应严格按照各要求进行审方，发现不合理医嘱，及时与医师沟通。

3.4 药品剂型或给药途径不适宜

本次抽查医嘱中，药品剂型或给药途径不适宜共12条。药物的理化性质、药理作用、生产处方工艺等方面的不同，导致不同的注射剂在临床上注射给药途径的不同[9]，要严格按照药物说明书规定选择正确给药途径。我院注射用奥美拉唑钠冻干制剂存在静脉滴注和静脉推注两种配方，临床常有混用现象。静脉滴注用制剂为避免用大量溶媒稀释时发生氧化变质而加入了乙二胺四乙酸（1.5 mg/支）；而静脉推注用制剂配有助溶剂聚乙二醇400 和pH 调节剂枸橼酸的专用溶剂，临床使用中不可互相混用[5]，如果将静脉滴注的剂型用于静脉推注，由于溶媒量仅10 mL，溶液pH 过高，容易引起局部的强烈刺激。

另外，本次抽查的医嘱中有多例诺和灵R 静脉微量泵泵入。例如案例，医嘱“生理盐水50 mL ＋诺和灵R 50 ⅠU 泵入”。诺和灵R 为临床常用短效胰岛素制剂，药品说明书明确规定，给药方法是皮下或静脉注射，胰岛素输注泵时不能使用本品。有多项研究显示，与短效人胰岛素（诺和灵R）相比，速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）具备良好的稳定性，结晶更少、堵管发生率更低，用于胰岛素泵治疗效果更佳，为理想选择药物[10-12]。建议医生遵循胰岛素说明书正确选用给药途径，避免在输注过程中引发药物不良反应。

3.5 其他用药不适宜情况

本次抽查医嘱中，其他用药不适宜共11 条，主要包括医嘱不规范、 录入错误等不合理医嘱。例如医嘱“3 g头孢呋辛钠静脉滴注”未开具溶媒；“头孢西丁钠 0.75 g 20 支＋0.9%氯化钠注射液100 mL”为药品数量输入错误，应为2 支头孢西丁钠；“0.9%氯化钠注射液100 mL＋左氧氟沙星注射液0.5 g，ivgtt bid ”为给药频次输入错误，正确给药频次应为qd。医嘱录入不适宜处方的危害性较大，严重时可危及患者生命，所以医生应该认真规范开具医嘱，避免人为失误的不合理医嘱，避免患者用药错误而引起不良事件的发生。

4 结语

药师在前置审核医嘱时，对不合理医嘱应及时和临床医生沟通联系，可以避免很多低级错误，减少不合理现象，并定期整理汇总记录并反馈给临床，建立完善的住院病历用药点评制度，提高工作效率。药师应当积极学习专业知识，积累经验，提高自身业务水平，更好地发挥药师对临床用药的监督作用，以减少用药潜在风险和医疗纠纷，保障患者用药安全性和有效性，体现药师的临床药学服务价值，促进医院整体医疗质量的提升。