临床药学的宗旨是回归临床——上海市第六人民医院临床药学特色发展之路

■ 吴颖（本刊记者）

伴随着移动互联技术的发展，我们接触信息的方式和渠道发生了巨大的变化，为了顺应新媒体发展的趋势，上海交通大学附属第六人民医院（以下简称六院）药剂科逐步建立起自己的新媒体矩阵，在微信公众号等新媒体平台，开展合理用药科普工作。2022 年春季，为了抗击新冠疫情，上海实行了静态管理，封控期间原本的医疗秩序难免受到影响，需要长期服药的慢性病患者买药和用药成了一个难题，六院药剂科在郭澄主任的带领下迅速组织临床药师搜集常见问题，撰写稿件，在第一时间发布在各个媒体平台，让患者足不出户掌握合理用药讯息。

六院药剂科是上海交通大学药学专业博士点和上海中医药大学中药学专业博士点。设立门诊西药房和草药房、急诊药房、发热药房、儿科药房、住院药房、静脉用药调配中心、药库、制剂室、质检室、临床药学室、审方中心、治疗药物监测及个体化用药研究室、临床药学教研室等近20 个部门。药剂科主要负责六院药事管理与药物治疗学委员会的日常工作，牵头落实和推进全院抗菌药物管理、精神麻醉类药品管理、ADR 监测、处方点评、药品质量与药事管理质控、药品议价和药品评价保障等药事核心工作，同时进行药学科研转化。多年来，六院药剂科始终秉持以患者为中心从不同角度确保药品的安全、有效、经济和合理使用。

源远流长，厚积薄发

六院临床药学工作既有优良的历史底蕴，又有突出的转型创新突破。20 世纪80 年代初，临床药学知名专家张楠森教授在国内率先提出了临床药师概念，并在六院开设了全国第一批临床药学基地，自1987 年起便组织药师上临床，不断地探索与实践个体化给药工作。2000年，六院建立了国内三级医院中首家现代化静脉用药集中配置中心（PⅠVAS），成为从传统的药品供应模式向以患者为中心的药学技术服务模式转变的典型样板。秉持着六院药剂科优良传统，六院临床药事管理水平稳扎稳打，多次在上海药事质控督查中排名全市第一。近年来，伴随着临床药学学科发展，六院药剂科正加速临床药事管理和药学服务模式的转型与实践。目前，临床药学服务已实现全院全覆盖，并依据医院学科特点，配备临床药师重点在骨科、ⅠCU、肿瘤内科、普外科、呼吸内科、心内科、妇产科和神经内科等科室开展临床药学服务和管理。2017 年率先在全市实现住院全医嘱审方，完善建立了事前、事中、事后的用药审核、用药监管、处方点评一体化管理体系。2018 年六院临床药学获批上海市首批临床药学重点专科，大大推进了一批围绕六院重点学科和服务临床特色的临床药学专科群的建设步伐。

设立专科，精准服务

建立肿瘤抗肿瘤临床药学服务体系：根据患者就医的不同需求，六院建立联合医联体的肿瘤药学管理的基于三级-二级-社区医联体的“3+2+1”服务体系。于2018 年6 月开设独立的肿瘤药学门诊，累计诊治患者2 115 余位。 2021 年，在张剑萍副主任的牵头下，市六医院药剂科进一步与医联体内的徐汇区康健街道社区卫生中心和市八医院共建“市六医院-市八医院联合药学门诊”和“市六医院-康健联合药学门诊”，由六院的药师团队对医联体社区医疗机构的药师团队进行专业指导及工作模式及工作流程的培训。通过定期举办培训班、专题讲座等多种形式，对医疗联合体内的药师进行专业知识及技能培训；与此同时，六院药剂科还选派工作经验丰富的药学门诊药师，采取定点帮扶的模式加强指导的方式，依托药师沟通交流平台，顺利地实现了疑难病例讨论、远程会诊、信息共享等目标。

建立心脑血管疾病及其他慢病为特色的临床药学服务体系： 为了提高心血管内科和神经内科临床药学服务能力，六院建立了心脑血管疾病为特色的临床药师服务体系。相继开设抗凝联合门诊和阿尔茨海默病联合门诊。为此，药师们充分发挥才智，建立了抗凝治疗患者随访服务记录文档和抗凝治疗卡片，制作了华法林用药教育及房颤抗凝治疗科普宣传表单等，至今已服务约5 000余人次。AD（阿尔茨海默病）药学联合门诊开设以来，为3 000 余人次患者提供个体化用药建议。

建立抗感染药物管理服务体系：为响应国家卫健委“限抗令”的政策，六院药剂科成立了抗菌药物专项整治项目，25 名临床药师分管全院30 个指标科室，形成专项网络组工作职责及绩效考核。将以往抗菌药物专题药品动态监测和事后处方点评干预为主的工作流程优化为以事前干预为主。临床药师不但在查房中干预抗菌药物不合理使用，同时承担分管科室的处方审核，并以药学会诊形式，以点带面促进了抗菌合理用药。通过药学会诊引领各科医生合理使用抗菌药物，在临床树立了的临床药师专业形象。不仅如此，六院药剂科还开展了“合理用药宣传月”抗菌药物合理使用专场，发表数篇有影响力论文。

建立上海市首家全医嘱审方中心：通过对全院医嘱的分析和解读，药剂科建立了全医嘱审方中心，构建了16 000 余条用药规则，并不断补充完善。据郭主任介绍，六院药剂科通过事前实时分析、事中互动审方和事后归纳点评形式，实现了全医嘱审核和干预，截至目前已累计审核医嘱83 余万条，拦截不合理医嘱7 000 余条，住院不合理医嘱比例从6.7%下降至2.56%，形成点评报告数百余份。大量的数据支持及行之有效的方案获得了上海市卫健委的充分肯定，并向全市医疗机构推广六院模式。

建立精准药学服务体系：在个体化用药指导工作上，临床药师充分利用现代分析技术及与用药相关分子生物学与遗传学技术，通过治疗药物监测及基因检测参与构建患者综合管理模式，为临床用药科学化、个体化、合理化提供依据。近三年，治疗药物监测的数量保持每年20%左右的递增速度，同时拓展了治疗药物监测品种和应用范围。结合治疗药物监测和Bayesian 反馈法，建立临床使用重点抗菌药物的重症感染患者的谷浓度及PK/PD 参数达标的评价方法，充分发挥了治疗药物监测在抗菌药物合理应用中的作用。郭澄主任介绍，一直以来，药剂科注重在个体化给药方案制定中整合治疗药物监测及基因检测的评价体系，充分利用临床资源，建立随访制度，在总结归纳新发现的临床问题基础上，将各种新兴的高通量技术包括基因组学和代谢组学研究应用到传统治疗药物监测之中，紧密结合临床应用和基础研究，寻找评价药品安全性和有效性的更为灵敏可靠的生物标志物。

辐射区域，硕果累累

近年来，六院药剂科在学科队伍建设、科学研究、人才培养、对口帮扶等方面勤耕不辍，实现了质的飞跃。不仅医院基地连续5 年蝉联获得上海市医院协会“优秀临床药师培训基地”；更在科研方面全面开花：以青年药师为主的一批专业骨干获得包括国家自然科学基金、上海市科委基金等研究课题资助50 多项。发表论文300 余篇，申请专利17 项。在郭澄主任的引导下，药剂科一直注重人才培养，并取得累累硕果：1 名药师获上海市级浦江人才计划资助，并作为全市首个药师入选上海市卫生系统优青计划，1 名药师入选国家“香江学者”计划，5 名药师先后入选上海市优秀青年临床药师培养计划和医苑新星等项目。与此同时，药剂科先后获得了2021、2020 年中国药师职业技能大赛全国总决赛总冠军、华东赛区第一名等好成绩。

临床药学成果辐射医联体：上海市第六人民医院医疗集团（医联体）由上海7 家核心医院组成，并覆盖到长三角地区，成立已有20 年。药剂科主任郭澄教授先后受聘为金山区中心医院和奉贤区中心医院临床药学学科带头人，带领7 家核心医院的药学部门探索开展了组织架构完善、工作机制严密的药学联动创新模式并取得了丰硕成果。近三年来，各医院联合开展抗菌药物管理、肿瘤药物管理、药事质控互查、区域性处方点评30 余次，极大提升了药师们的专业水平。各二级医院的药师在做好患者用药教育、出院随访工作的基础上积极发挥区域医疗中心桥梁纽带作用，上接市六医院，下连社区卫生服务中心，上下贯通开展工作，惠及社区居民健康。在郭澄主任指导下，金山分院撰写的论文获得上海市医学会临床药学专科分会年会优秀论文，成为了郊县二级医院首个全市评选的一等奖、实现了金山区医疗机构多个“零的突破”。

临床药学成果辐射全国乃至东南亚等国家：六院药剂科自2013 年起药剂科先后派出5 名药师作为医院援滇医疗队成员赴云南省开展临床药学帮扶工作。2016 年，六院作为上海交通大学医学院药学专委会主委单位组织了上海11 家附属医院参与了沪滇两地药学工作交流会与大型义诊，此次会议也是西双版纳州历史上第一次大规模的药学交流活动，对当地基层医院提高合理用药水平具有里程碑意义。2019 年，为落实推进对口帮扶海南各市（县）医院和海南省委省政府“一市（县）一院”建设工作，药剂科主任郭澄教授组织药学专家、医疗专家赴海南开展交流培训及义诊等援建活动，以实际行动造福白沙县的百姓。2020 年疫情期间，云南省商务厅、昆明医科大学和交大医学院主办了南亚东南亚医务人员合理用药培训班，2 名六院药师受邀作为讲者在线进行全英文授课，与来自中国、巴基斯坦、缅甸和泰国等12 个国家的药师进行在线交流与互动。

“临床药学的宗旨是回归临床。”郭澄主任如是说。这也是郭澄主任自1993 年博士毕业以来参加工作后的感悟。在担任六院药剂科主任、临床药学学科带头人之后，他对培养临床药师始终不变的要求就是“上临床”。只有上临床，才能发现问题；只有上临床，才能研究问题；只有上临床，才能最终将科研成果应用到临床，最终解决临床问题。六院临床药学学科在经过了30 余年的发展，已成为一个响亮的品牌，影响力辐射上海市乃至全国。对于临床药学的明天，郭澄主任充满了期待！