基于叙事护理的心理干预对冠心病心绞痛患者的效果

吴 阳

（辽宁省辽阳市中心医院心内一科室，辽宁 辽阳 111000）

叙事医学理念由美国临床医学教授Charon首次提出，近年来被运用于临床医疗工作和医疗纠纷调节中[1]。叙事医学理念近年来逐渐在临床护理中得以实践，逐渐衍生出基于叙事护理的心理干预。基于叙事护理的心理干预的概念被国内学者定义为护士通过倾听和吸收患者叙说的故事和经历，发现问题使之外显，帮助患者辨识疾病故事的意义，从中发现护理要点，进而采取护理干预的模式[2]。冠心病心绞痛作为一种迁延性发展、难以治愈的心血管慢性疾病，后期累及多器官，患者焦虑和抑郁等负性情绪常见，严重影响治疗效果和患者身心健康。基于叙事护理的心理干预有助于改善冠心病心绞痛患者的负性情绪，维持其身心健康[3]。本研究旨在探讨基于叙事护理的心理干预对冠心病心绞痛患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月至2020年5月于医院心内科住院的冠心病心绞痛患者为研究对象。按照患者实试验期间第一次就诊时间编号，随机分为观察组与对照组，不同组别的患者安置到不同病房。由于对照组失访3例患者，故对照组76例，观察组79例。对照组男性49例，女性27例，年龄（49.20±5.11）岁，病程（3.73±1.94）年，初次发生心绞痛52例、稳定型心绞痛24例。观察组男性51例，女性28人例，年龄（48.94±5.25）岁，病程（3.81±2.36）年，初次发生心绞痛54例、稳定型心绞痛25例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为冠心病心绞痛者；知情、同意参与者；能有效沟通和配合者。排除标准：伴随其他心血管系统疾病者；患有呼吸、肝肾等脏器严重疾病者；精神、认知障碍者；不愿参与研究者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以冠心病心绞痛常规护理，包括住院时遵医嘱给药、饮食与运动指导、疾病知识讲解和用药注意事项等，出院前健康教育，出院后约定复诊时间（每个月1次）、定期电话回访（每10～15 d回访1次）等。

1.2.2 观察组 在对照组护理内容基础上采取基于叙事护理的心理干预，从患者入院时直至出院后3个月，叙事干预6次（住院期间2次，出院时1次，出院后3次），每次25～30 min。基于叙事护理的心理干预小组由心内科医师2名、心内科护士4名（其中2名具备心理咨询师证书），共6名人员组成，并进行20 d的培训。基于叙事护理的心理干预过程如下。①关注：在患者入院24 h内进行初步沟通，仔细评估其生活背景、文化水平、职业状况、经济条件、家庭及社会支持情况等，并调查其焦虑、抑郁状态和生活质量。根据患者的实际情况制订基于叙事护理的心理干预方案，在单间病房或单间医护办公室进行干预，讲解疾病现状、相关知识、治疗方案，获得患者和家属的认可和信任。在患者出院前了解其遵医行为、运动锻炼耐受性等，为出院后持续跟进做准备。在患者出院后10～15 d以微信、电话等进行指导，每个月1次复诊时，于单间门诊室进行一对一基于叙事护理的心理干预干预，倾听和分析疾病故事，评估其自我管理和叙事记录情况。②理解：引导患者完整叙述病情，医护人员认真倾听，不插话、不干扰、不加入主观判断，鼓励患者尽情诉说，体现理解和关注，避免指教式语气或诱导性行为。③回应：包括即时回应和延时回应。即时回应指叙事当时或结束时立即给予的回应，如点头理解、微笑鼓励或错误行为纠正等。延时回应包括5个步骤：问题外化，由于随着病情和康复的变化，困扰患者的问题不断发生变化，需要在诸多问题中发现主要矛盾和切入点；问题结构，启发患者回忆以往的相似经历，思考克服困难或解决问题的方法，激发其相信自我力量；问题改写，引导患者建立积极、正向的事件为支线，用以重构疾病状态下的消极主线，坚定信心，并帮助其制订切实可行的康复计划以付诸行动；问题见证，患者知情同意后，请家属、朋友或病友旁观其叙事过程，给予精神鼓励，同时选取较好的病例，作为榜样和借鉴，编制成音频故事请其他患者收听；治疗文件，据实记录自我管理和康复情况，如药物使用、运动锻炼等执行的时间、次数、效果等。对于文化程度高的患者还应记录感受，对于文化水平较低者可用符号代表。每次复诊均携带治疗文件，医患共同交流，探讨继续坚持或需要调整的事项。④反思：在每次叙事结束后医护人员进行自我反思，如倾听过程的引导有无欠缺、患者是否愿意倾述、治疗和护理是否有差错或遗漏等；每个月开展小组反思，主要检视叙事方案制订是否妥当、计划和实施过程有无偏差等，便于在实践中持续改进。

1.3 观察指标 比较干预前（入院24 h内）和干预后（出院后第3个月复诊时）两组患者焦虑、抑郁情绪状况和治疗依从性。抑郁自评量表（Self-rating Anxiety Scale，SDS）和焦虑自评量表（Self-rating Depression Scale，SAS）[4]各包含20个条目，分为4个因子，每个条目均按1～4级评分，条目总分为量表粗分，粗分×1.25后的分数取整数部分为标准得分。治疗依从性根据相关文献[5]评估，包括科学饮食、遵医嘱用药、运动锻炼及心理护理4个方面。比较两组疾病知识掌握率及满意度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据录入和统计分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较方法为独立样本t检验，组内比较方法为配对样本t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护理前后两组患者焦虑、抑郁自评得分比较 干预前，两组患者SAS分别为（65.35±5.94）分和（64.86±6.20）分，差异无统计学意义（t=0.503，P=0.616）；干预后，观察组患者SAS得分为（61.78±6.51）分，低于对照组的（63.94±6.39）分，差异有统计学意义（t=2.084，P=0.039）。干预前，两组患者SDS分别为（68.43±7.87）分和（67.92±8.16）分，差异无统计学意义（t=0.396，P=0.693）；干预后，观察组患者DSD得分为（64.25±7.24）分，低于对照组的（66.81±8.59）分，差异有统计学意义（t=2.009，P=0.046）。见表1。

表1 护理干预前后两组患者焦虑、抑郁自评得分比较（分，±s）

表1 护理干预前后两组患者焦虑、抑郁自评得分比较（分，±s）

2.2 两组患者依从性比较 出院后3个月，观察组在科学饮食、遵医嘱用药、运动锻炼及心理护理4个方面的治疗依从性均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者依从性比较（n）

2.3 两组患者疾病知识掌握率及满意度比较 护理后，观察组患者疾病知识掌握率为88.61%（70/79），高于对照组的73.68%（56/76），差异有统计学意义（χ2=5.672，P=0.017），说明叙事护理能提高冠心病心绞痛患者的疾病知识掌握率水平。观察组患者满意度为93.67%（74/79），高于对照组的82.89%（63/76）。

3 讨论

冠心病心绞痛是一种终身性、慢性疾病，通常伴发心血管和其他脏器并发症，给患者及家属带来沉重的心理压力和精神负担[6]。相关报道指出，负面情绪是冠心病心绞痛患者普遍存在的现象，且有超过40%的患者未得到任何干预[7]。在冠心病心绞痛临床常规护理中，医护人员主要关注对症护理、用药指导等，对于情绪明显低落的患者，予以适当鼓励和心理安慰等[8]。但这些护理措施只是针对问题的解决，并没有从源头去探究负性情绪产生的原因，也忽略了多数冠心病心绞痛患者有向他人倾诉的述求[9-10]。本研究采取基于叙事护理的心理干预后，观察组焦虑、抑郁水平焦虑、抑郁自评得分低于对照组（P＜0.05），说明基于叙事护理的心理干预在改善其负性情绪方面有积极的意义。由于冠心病心绞痛患者在述说疾病故事时内心得以坦露，将痛苦讲述出来，被他人接纳并理解[11-13]，更重要的是心理方面的负性情绪得以宣泄，产生向上的源动力，焦虑、恐惧水平明显下降，困扰冠心病心绞痛的负性情绪随之改善[14-16]。

由于冠心病心绞痛病程长、迁延不愈，一旦劳累、情绪紧张等会出现急性发作，心脏缺血和心前区疼痛呈进行性加重，也会出现其他心血管疾病、体质量下降、运动功能障碍、活动无耐力等，严重影响患者的生活质量[17]。本研究结果显示，出院后3个月，观察组科学饮食、遵医嘱用药、运动锻炼及心理护理4个方面的依从性均高于对照组（P＜0.05），说明基于叙事护理的心理干预能提高患者依从性，从而提高其生活质量。由于基于叙事护理的心理干预实施过程中强调个性化、优质护理，在关注阶段就开展个体化评估，收集患者的社会背景和生活质量等资料，制订体现个体差异的基于叙事护理的心理干预方案[18-19]。通过一系列针对性很强的干预措施，减轻患者的身体症状，促进日常活动耐受力的提高，继而全面提高了患者的生活质量[20]。医护人员通过基于叙事护理的心理干预，帮助患者跳出主线故事，从支线去发现以往被忽视的、具有积极意义的事件，将其中的正向意义迁移到实际疾病状态中，激发患者的内心潜在力量，进而促进健康行为[21]。由于冠心病心绞痛患者得到内心信念的支持，自我管理要求提高，加之家属、朋友的叙事见证，社会支持水平得以提高，也会促进各项措施的规范执行。

基于叙事护理的心理干预在冠心病心绞痛患者的应用能提高患者的疾病知识掌握率及满意度[22]。基于叙事护理的心理干预在临床护理工作中的实际运用，能促进患者疾病相关知识的掌握，并提高患者对护理工作的认可度和满意度。干预小组成员以一对一的形式进行基于叙事护理的心理干预，通过倾听和分析疾病故事，发现主要矛盾和切入点，通过曾经发生的正性事件激发患者的自我力量，增强克服困难和解决问题的信心和勇气，制订切实可行的康复计划，鼓励其付诸于行动[23-24]。在此过程中，患者在医护人员的指导下掌握心绞痛疾病相关知识，并尝试提出解决办法，自我促进对疾病知识的掌握，因此疾病知识掌握率得以提高。此外，医患在疾病叙述、分析中互相交流，共同探讨继续坚持或需要调整的事项，建立了平等、良好、互动的护患关系[25]。因此，在基于叙事护理的心理干预后，患者的满意度和认可程度有明显提高。

综上所述，将基于叙事护理的心理干预方法应用于冠心病心绞痛患者的临床护理中，可降低焦虑、抑郁等负性情绪，提高其治疗依从性、疾病知识掌握率及满意度。需要指出的是，由于本次研究仅来自于同一家医院，样本来源存在地域性局限，且样本量较小，同时医护人员在基于叙事护理的心理干预过程中沟通技巧和人文关怀理念有待提高，今后将扩大样本范围和加强基于叙事护理的心理干预培训。