袖状胃切除术对肥胖患者糖脂及尿酸代谢的影响

贾永恒，姜 涛

(吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科，吉林 长春130033)

根据2016年世界卫生组织发布的数据显示，全球有19亿成年人超重，6.5亿成年人肥胖[1]。肥胖已经成为我国面临的一个严重的公共健康问题，根据柳叶刀杂志对全球各人群体重变化趋势的调查显示，2016 年中国肥胖人口已达 9000 万，占比超美国达到世界第一，成为全球肥胖人口最多的国家[2]。肥胖与多种代谢相关疾病的发展有关，如2 型糖尿病、血脂异常、高血压等[3]。减重代谢手术已经成为最有效和最持久的减肥疗法[4]，在几种减重手术术式中，腹腔镜下袖状胃切除术(LSG)是目前最常用的术式之一[5-7]。本研究主要探讨了LSG对患者术前和术后1年血糖、血脂水平的影响，为在临床通过减重代谢手术改善肥胖及代谢性疾病提供一定理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年9月至2018年9月于吉林大学中日联谊医院减重代谢外科行LSG治疗的104例患者作为研究对象，其中男性44例(42.31%)，女性60例(57.69%)，年龄37.83±10.27岁。依据糖尿病诊断和分类标准将受试者分为2型糖尿病组68例和非2型糖尿病组36例，比较两组受试者的一般资料、脂质代谢和糖代谢水平。

1.2 入选标准

纳入标准：年龄≥18岁周岁 ，BMI≥30 kg/m2，自愿配合调查，自愿参加。排除标准： 合并心、脑、肝、肾等严重躯体性疾病，有精神疾病病史，1 型糖尿病，智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者。

1.3 数据收集

通过病历采集每位患者的年龄、性别，收集术前及随访术后 12个月的收缩压、舒张压、身高、体重，计算出BMI、多余体重减少率(EWL)、总体体重减少率(TWL)等一般资料，空腹血糖、空腹HbA1c、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、血红蛋白等实验室资料，计算出血浆致动脉粥样硬化指数(AIP)。

1.4 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行统计分析。采用K-S检验判断计量资料是否为正态分布，并用 Mean±SD 表示计量资料。术后各时间点比较或与术前比较中，正态分布计量资料采用独立样本t检验和方差分析，偏态分布计量资料采用 MannWhitney 检验。当P<0.05时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

与术前相比，术后 12个月两组BMI、腰围、收缩压、舒张压均明显下降(P<0.05)。T2DM 组与非T2DM 组相比，术前人体测量学指标在两组间并无统计学差异(P>0.05)。术后12个月，T2DM组与非T2DM组TWL比较，差异有统计学意义(P<0．05)。见表1。

表1 肥胖患者手术前后的人体测量学的比较及按T2DM 分组后手术前后变化

2.2 肥胖患者代谢指标的比较

术前两组受试者仅有FBG、HbA1c差异有统计学意义(P<0．05)，T2DM 组高于非T2DM组。与术前相比，术后 12个月两组尿酸、甘油三酯均明显下降(P<0.05)；胆固醇、高密度脂蛋白、血红蛋白无统计学意义；T2DM 组术后低密度脂蛋白明显下降，非T2DM 组无变化。与术前T2DM组比较，T2DM 组FBG、HbA1c明显下降；非T2DM组与术前非T2DM组相比，数据无统计学意义。与术前两组比较，术后12个月两组AIR明显下降(P<0.05)。见表2。

表2 肥胖患者手术前后的代谢指标的比较及按T2DM 分组后手术前后变化

3 讨论

目前减重手术不仅能够有效且持久地降低体重，更能改善肥胖患者体内血糖、血脂、尿酸等代谢相关疾病，LSG手术在治疗肥胖引起的代谢综合征方面具有优势，LSG是一种纵向胃切除手术，需要切除整个胃底、胃大弯和部分胃窦。这一过程减少了胃容量，减少了食物的摄入量，并导致食欲激素、饥饿激素水平的降低，所有这些都会导致体重减轻[8]。LSG 切除胃约80%的部分，将胃的体积缩小到约75-120 毫升[9]。袖状胃切除术能够起到减重及代谢疾病缓解的机制尚未完全了解，大部分人认为其原因为胃组织切除导致的胃体积减少与胃排空率增加及胃肠激素分泌有关，如瘦素、酪酪肽、胰高血糖素样肽-1等[10-13]。

T2DM 的致病生理机制为胰岛β细胞功能降低和胰岛素抵抗所导致的胰岛素相对缺乏[14-15]。大多数情况下，在肥胖伴T2DM 患者中胰岛素抵抗所导致的胰岛素相对缺乏通常是主要原因，胰岛功能下降次要，早期胰岛功能尚能代偿，可以分泌较高的胰岛素和C肽降低血糖，但随着胰岛细胞逐渐失代偿而逐渐减少[16-17]。本研究显示，在68例伴有T2DM的患者，血糖控制良好，停用降糖药物或胰岛素，术后12个月时血糖、HbA1c基本降至正常范围。以中华医学会糖尿病分会制定的T2DM 临床完全缓解标准：术后停用降糖药物后，FPG、HbA1c达正常水平；T2DM临床部分缓解标准：术后降糖药物减半后，FPG、HbA1c达正常水平[18]。

本研究显示，肥胖患者袖状胃切除术后12个月甘油三酯较术前显著下降，术后HDL-C变化虽然没有统计学意义，但其均数较术前升高，2型糖尿病患者低密度脂蛋白降低，与Walsh[19]等研究相一致。可能是由于人体内的脂质代谢和糖代谢存在交互作用[20]。其作用机制是，当体内胰岛素敏感性降低时，内皮细胞的脂蛋白酶被抑制，对脂蛋白中的TG的代谢减弱，进入血液中，另一方面高血糖促进了脂肪分解和肝脏合成TG，而长期的高甘油三酯血症可升高外周血高密度脂蛋白，同时降低低密度脂蛋白[21]。相关研究表明，减肥手术可显著降低心血管疾病的死亡率，降低心血管危险因素和改善心血管症状[22-23]。Henry Buchwald 等人曾报道积极脂质能够延长寿命[24]。在我们的研究中，LSG显著改善了患者的AIR。同时Seung Yun Lee 等人研究发现高尿酸血症与心血管疾病风险成正相关[25]。虽然本次研究部分患者的尿酸水平波动大，但平均尿酸水平持续下降，这也降低了患者患心血管疾病的风险。

总之，袖状胃切除术在短时间内可有效减轻患者的体重、改善糖脂代谢，降低肥胖患者动脉粥样硬化的危险因素。