侧卧位髌下髓内钉置入固定胫骨干骨折△

赵金柱，曲 良，李 鹏，谭长龙，陶春生

［海军第971医院骨科一病区（青岛市重症骨伤救治中心重点学科），山东 青岛 266071］

胫骨干骨折是常见的管状骨骨折［1］。对于闭合性胫骨干骨折的治疗，髓内钉内固定是主流术式，具有固定可靠、允许早期负重、对软组织干扰少等优点［2～4］，其手术入路有经髌上入路和经髌下入路，相应的体位为仰卧半伸膝位和仰卧高屈膝位。经髌上入路较经髌下入路有一些优点，比如体位舒适、近端骨折复位更好、更短的手术时间、更少的膝前痛并发症发生率等［5～9］，但经髌上入路需要特殊的通道技术、专用的手术工具和更长的学习曲线，特别是对髌股关节的干扰和二次内固定取出困难是髌上入路的缺点［6，10］，技术上的难点和对专业手术工具的依赖限制了其在国内广泛开展。因此，经髌下入路仍是国内大部分骨科医生最熟悉和常用的手术入路。但是，传统的经髌下入路手术时需仰卧高屈膝体位，该体位存在术中透视胫骨近端正位困难、骨折复位容易丢失、透视时间长等缺点［10］。此外，如果没有维持膝关节屈曲的工具或体位垫，需要额外增加一名助手抬高并固定大腿以确保膝关节保持高屈曲位，增加了人力成本。

为了克服上述仰卧位经髌下入路的缺点，本研究采用侧卧位行经髌下入路胫骨干骨折髓内钉内固定术，发现较传统的仰卧位有较大优势。现报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

入院后长腿石膏托固定、抬高患肢，抗凝预防血栓。拍摄小腿正侧位X线片，行下肢静脉超声检查。待软组织肿胀消退后手术。术前30 min静滴头孢唑啉钠1.0 g（头孢过敏者予克林霉素0.6 g静滴）预防感染。

1.2 麻醉与体位

蛛网膜下腔阻滞联合连续硬膜外麻醉。患者取健侧卧位，大腿近1/3处扎止血带。

1.3 手术操作

患者侧卧位，躯干前后侧垫软枕，患肢置于自制的海绵侧卧位体位垫上（图1a），术者站于膝关节前方位置，助手站于术者对侧，如骨折粉碎严重，复位困难，增加第2名助手站于足端协助复位。屈膝90°，助手一手置于腘窝后方固定膝关节并向前顶靠，另一只手纵向牵引踝关节恢复肢体长度，术者依次行骨折断端的侧方移位复位、旋转复位，位置满意后助手双手对抗牵引维持（图1b）。取髌下劈髌腱入路，胫骨近端斜坡置入定位针，C形臂X线机透视胫骨近端正侧位确认位置（此时膝关节可置于全伸膝位，透视近端正位极为方便、准确）（图1c），开口器开口。助手牵引维持骨折力线，术者自髓腔近端开口置入导丝至远端，骨折粉碎时需金手指协助下通过导丝，再次C形臂X线机透视胫骨近端、骨折端、踝关节，确认导丝位置（此时膝关节可置于接近伸膝位，透视上述部位极为便捷）。助手牵引维持复位，依据测量髓腔直径，依次扩髓至理想直径。侧卧位屈膝90°沿导丝置入髓内钉至理想深度，C形臂X线机透视确认深度并观察骨折端（此时屈髋屈膝各90°，透视胫骨近端正侧位仍极为便利）（图1d，1e）。此时需转换一次下肢体位，屈髋屈膝各90°，同时外旋髋关节至髌骨朝上（图1f），安装髓内钉压杆及瞄准器，按照标准操作流程依次行压杆、远端锁钉置入、近端锁钉置入。在此过程中两个细节尤为重要，转换体位时助手需一手固定膝关节，另一只手牵引踝关节，体位转换后术者触摸胫骨前嵴再次确认骨折复位情况，并参照马腾等［11］的方法判断有无远端内外旋，以免出现旋转复位的丢失。

图1 侧卧位髌下髓内钉置入固定胫骨干骨折关键步骤 1a:侧卧位术中体位摆放 1b:术中助手站位及骨折复位方法 1c:导丝置入后胫骨近端正位透视 1d:髓内钉置入后胫骨近端正位透视 1e:髓内钉置入后胫骨近端侧位透视 1f:远近端锁钉置入时体位转换方法

1.4 术后处理

抬高患肢，指导患者行踝泵、股四头肌等长收缩、直腿抬高、膝关节主被动屈伸锻炼；术后第3 d复查X线片，术后第1、2、3、6、12个月定期门诊复查，指导康复锻炼，拍摄小腿正侧位X线片；术后6～8周开始部分负重行走，骨折愈合后完全负重，术后12个月时行下肢功能评分（lower extremity functional scale,LEFS）［12］。

2 临床资料

2.1 一般资料

2015年6月—2019年9月共收治103例胫骨干闭合性骨折患者，其中男81例，女22例；年龄20～63岁，平均（45.04±13.92）岁；左侧42例，右侧61例；合并腓骨骨折97例，同时行腓骨骨折内固定术67例；合并糖尿病9例；致伤原因：交通事故伤47例，重物砸伤21例，高处坠落伤19例，运动损伤14例，被打伤2例。骨折按AO/OTA分型：42-A型39例，42-B型36例，42-C型28例。本研究得到中国人民解放军海军第971医院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

2.2 初步结果

所有患者均顺利完成手术，术中透视8～17次，平均（10.80±2.43）次；导丝一次置入成功例数84例（81.55%）手术时间 40～92 min，平均（72.98±14.21）min；术中平均出血量（95.65±14.51）ml。

随访12～36个月，平均（18.23±3.58）个月；临床骨折愈合时间8～32周，平均（14.03±5.98）周，包括延迟愈合7例。术后12个月随访时LEFS评分（77.19±2.39）分，LEFS评分优良率95%，膝前痛17例（16.50%），畸形愈合5例，包括旋转畸形4例，内翻畸形1例。无深部感染和骨不连的发生。

3 讨论

恰当的手术体位，能方便手术操作，利于显露并可缩短手术时间、减少出血，提高救治效率。胫骨干骨折髓内钉手术，经髌下入路是大部分骨科医生最熟悉和常用的手术入路，但该术式操作时需采取高屈膝位，不利于胫骨近端正位透视，因此增加了术中透视时间和医患双方的放射线暴露风险［13］，在没有维持膝关节屈曲位的工具时需要增加额外的助手。

本研究发现侧卧位髌下髓内钉置入固定胫骨干骨折有如下优点：（1）透视便捷，尤其透视胫骨近端正位时。侧卧位时肢体完全置于体位垫上，肢体矢状面与手术床面平行，在行胫骨近端、骨折端及踝关节正位透视时，避免了手术床底座及床板对C形臂X线机投照角度的限制和遮挡。在髓内钉置入髓腔后，虽然存在手柄与髌骨的撞击，但是侧卧位时髋关节可以大范围屈曲，只要保持屈髋屈膝90°，术中透视仍便捷，尤其在行胫骨近端入钉点及近端骨折部位正位透视时极为便利，在没有透视床的基层医院，能够解决无法完整透视正位的困难；（2）导丝置入顺利。侧卧位时肢体受体位垫的充分支撑，下肢肌肉相对放松，能减少髌腱和小腿肌肉对骨折端的牵拉作用，减少骨折复位后“二次移位”的风险；同时，可以抵消重力对骨折远端的下沉作用，进而降低了再次移位的趋势。骨折复位的有效维持，有利于导丝的顺利置入，导丝一次性成功置入率81.55%，提高了手术效率；（3）无需特殊体位垫，对助手数量的依赖减低。仰卧位时，如没有保持膝关节屈曲的工具，通常需要2～3位手术助手，其中1位助手专门负责抱大腿保持膝关节屈曲体位，另1～2位助手协助复位。侧卧位时，无需专业的体位垫，普通的垫枕即可满足手术所需，大部分病例只需1位助手，在少数粉碎性骨折或肥胖患者骨折复位困难的情况下需要第2位助手协助复位；（4）膝前痛发生率不高，随访下肢功能评分优良。髓内钉术后膝前痛发生率较高，其发生原因是多因素的。Katsoulis等［14］在一项关于股骨和胫骨髓内钉术后膝前痛的系统分析中报道，膝前痛的发生率为10%～87%，平均47.4%。仲飙等［15］报道经髌韧带入路术后膝前痛发生率为31.9%。本研究中术后膝前痛的发生率为16.5%，可能与侧卧位手术时间短、对髌腱及周围软组织的侵袭少有关，此外本报告统计的时间节点为术后12个月，部分膝前痛患者期间可能接受了药物治疗或局部理疗等干预。术后12个月随访时LEFs评分（77.19±2.39）分，临床效果好。

综上所述，侧卧位经髌骨下入路胫骨髓内钉手术，克服了传统仰卧位的缺点，术中透视胫骨近端正位方便，术中透视次数少，提高了手术效率，减少了放射线暴露，且不需要特殊的手术工具和器械，临床随访效果好，在广大基层医院具有较大的实用价值。