外翻截骨治疗儿童Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折

王佳琦，李天友，王延宙

（山东第一医科大学附属省立医院小儿骨科，山东 济南 250021）

儿童股骨颈骨折并不常见，约占所有儿童骨折1%，大多数（80%～90%）股骨颈骨折是高能量伤害（车祸伤、坠落伤）所致［1］，受伤＞3周应定义为延迟治疗，延迟就诊股骨颈骨折更为少见，治疗十分棘手，预后往往较差。在延迟就诊的患者中，局部血运的破坏以及骨折端的硬化很容易导致骨折不愈合甚至股骨头缺血性坏死的发生［2］，加之骨骺的损伤、骨折的不稳定及过早的负重又会出现各种畸形，骨骺早闭、髋内翻、肢体不等长发生率较高［3，4］，如何提高骨折愈合率及减少股骨头坏死的发生率成为治疗的首要目标，为验证外翻截骨治疗陈旧性股骨颈骨折的有效性，2016—2021年手术治疗的4例Pauwels III型陈旧性股骨颈骨折的患者纳入本研究，报告总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析2016—2021年在本院治疗的儿童陈旧性股骨颈骨折的患者，纳入标准：（1）有明确的外伤史；（2）年龄＜18岁；（3）骨折时间超过3周；（4） X线片诊断为股骨颈骨折；（5）符合Pauwels III型股骨颈骨折。排除标准：（1）有心脑血管疾病、肝肾疾病不适宜手术的；（2）代谢性骨病或病理性骨折；（3）多发骨折合并髋臼骨折、骨盆骨折；（4）脑瘫、多发性关节挛缩、先天性无痛无汗症。共有4例患者纳入本研究，收集患者一般资料、术前及术后影像学资料，根据Harris量表评估患儿髋关节功能。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者术前均经影像学检查明确诊断，手术过程均取侧卧位，全麻，患肢、髋部常规消毒铺巾。股骨近端外侧切口，逐层暴露股骨近端，C形臂X线机透视下自股骨颈前方打入第1枚定位针，用以确定股骨颈方向，自大转子下方打入第2枚定位针，与股骨轴线平行（根据术前测量颈干角计算拟外翻角度），并保持其所在平面与第1枚针平行，透视位置良好，于大腿远端垂直于股骨干打入第3枚定位针用以测量前倾角。根据钢板形状定位截骨位置并行股骨截骨，方向与股骨干垂直，截骨断端以合适的儿童髋锁定加压钢板（locking compression pediatric hip plate，LCP-PHP）固定。确定截骨处固定牢固、对位对线良好后结束手术。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、髋关节活动度（range of motion,ROM）和Harris量表评估髋关节功能，行影像检查，测量Pauwels角、颈干角、双侧下肢长度差评价影像学指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

4例患者均顺利完成手术，手术时间（161.25±51.05）min，切口长度（10.75±2.98）cm，术中失血量（192.50±86.94）ml。切口均一期愈合。所有患者术后髋人字石膏固定6周。石膏拆除后1个月患肢不负重下地活动，3个月后恢复完全负重活动。

随访9～23个月，平均（18.50±6.45）个月。随访过程中，患者均无再损伤，无翻修手术。随访结果见表1。与术前相比，末次随访时，患者的VAS评分显著下降（P＜0.05），而Harris评分，髋关节屈伸ROM显著增加（P＜0.05）。

末次随访时，4例患者均行走正常，无明显跛行；下蹲活动正常；均恢复日常生活和运动能力。

2.2 影像评估

患者影像评估结果见表1，与术前相比，术后骨折线Pauwels角显著减少（P＜0.05）。与术前相比，末次随访时患者的双侧肢体长度差显著减小（P＜0.05），而颈干角显著增加（P＜0.05）。至末次随访时，所有患者均达到骨折与截骨愈合，固定物无松动。所有患儿均未见股骨头缺血坏死、股骨头塌陷或关节明显退变等改变。典型影像见图1。

图1 患者，女，14岁，因骑自行车摔伤致左股骨颈骨折，外伤后3个月就诊 1a:术前行双髋正位X线片示右侧颈干角128°，左侧颈干角114°；左侧股骨颈陈旧性骨折，Pauwels角81°，骨折端部分明显硬化，股骨头向前下移位 1b:行外翻截骨内固定术后双髋正位X线片，左侧颈干角140°，Pauwels角29°，内固定位置良好 1c:术后20个月，已取出内定物，左股骨颈骨折与截骨愈合良好，髋关节无退变 1d:术后20个月随访双下肢基本等长 1e,1f:双髋屈-伸和旋转活动对称，Harris评分93分

表1 4例患者临床和影像资料（±s）与比较

表1 4例患者临床和影像资料（±s）与比较

指标V A S评分（分）R O M（°）H a r r i s评分（分）P a u w e l s角（°）双侧肢长度差（m m）颈干角（°）术前6.5 0±0.5 8 5 8.7 5±2 2.5 0 4 6.8 8±2.4 5 7 6.5 0±1 2.4 0 2.2 5±0.5 6 1 1 1.2 5±1 6.8 4末次随访1.5 0±0.5 8 1 1 1.2 5±1 3.1 5 9 0.6 2±4.9 6 2 9.0 0±6.9 8 1.1 2±0.6 3 1 4 1.5 0±5.8 0 P值＜0.0 0 1 0.0 2 6＜0.0 0 1 0.0 0 4 0.0 0 5 0.0 1 5

3 讨论

陈旧性股骨颈骨折的治疗方式有很多，包括外翻截骨、带血管的肌瓣、血管髂嵴、血管腓骨及不带血管胫骨移植［5，6］，以往推荐腓骨移植治疗延迟就诊及不愈合股骨颈骨折［6，7］，但耗时长，且需要丰富的经验及技巧。带血管的骨瓣选取时创伤较大，很多血管存在变异，对于缺乏显微外科经验的医生来说操作不便，加之转移血管存在长度限制以及扭转风险，难度较大。

而外翻截骨具有诸多优点，它改变了骨折线的方向，能把骨折处的剪切力转变为压缩力，促进骨折的愈合［8］，外翻截骨还可以同时纠正髋内翻及肢体短缩，手术方式单一，花费少，能提供稳定固定［9，10］。根据Pauwels原始规则，所有骨折Pauwels角度应转变为I型，有文献建议将Pauwels角矫正至25°以内［11］，而较大角度Pauwels角增加了股骨头缺血性坏死及不愈合可能性［12］。Magn［9］报道 48 例病例中 44例进行了转子间外翻截骨，骨折完全愈合。Gupta［13］运用Pauwels截骨治疗60例延迟就诊股骨颈骨折，56例愈合，Pauwels角平均由 65°降低到 26°。Said［14］报道36例不愈合及延迟就诊股骨颈骨折患者，35例行外翻截骨后愈合。

但是一味的考虑矫正Pauwels角至正常范围可能会因过度外翻使得股骨解剖过度变形，对功能造成较大影响。有研究表明外翻截骨后大于对侧15°的颈干角会造成更差的功能［15］，本研究中有1例因过度外翻导致髋臼覆盖不足，在骨折愈合后再次矫正了颈干角，术后功能恢复良好。

本研究旨在评价外翻截骨治疗陈旧性股骨颈的疗效，为治疗提供更好的方法。作者体会如下：（1）外翻截骨相对简单有效，所有患者术后VAS评分显著下降（P＜0.05），而Harris评分及髋关节屈伸ROM显著增加（P＜0.05），术后均恢复日常生活和运动能力；（2）术前对患者应充分评估，整体考虑，Pauwels角矫正到合适的角度，特别注意前倾角的调整，避免为追求矫正Pauwels角而过度外翻，即使没有矫正至Pauwels I型，也符合外翻截骨的原理，有利于骨折的愈合；（3）关注双下肢长度差异、下肢力线、股骨头血运及髋臼覆盖问题。

综上所述，对于儿童陈旧性股骨颈骨折，转子下外翻截骨一种有效的治疗方式，由于样本量少，远期疗效仍需进一步观察。