香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析

2022-03-25刘嘉彬王静邢海伦何桂花郑一沣

世界中医药 2022年3期

刘嘉彬王静邢海伦何桂花郑一沣

摘要目的：系統分析香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎的疗效和安全性。方法：通过检索PubMed、Cochrane Library、Medline、中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库等数据库，收集2010年1月至2020年1月以香砂六君子汤为基础方治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照试验，按Cochrane系统评价的方法评价纳入研究的质量，并用RevMan5.3软件对结局指标进行Meta分析。结果：纳入17篇文献研究，共1 621例患者。Meta分析结果：与对照组比较，香砂六君子汤组可以提高慢性萎缩性胃炎的总有效率、治愈率及幽门螺杆菌根除率，促进胃黏膜修复，降低复发率，差异有统计学意义（P<0.05）;但未能降低不良反应的发生率（P>0.05）。结论：相较于常规使用的中成药和西药，香砂六君子汤治疗慢性萎缩性胃炎更有效。

关键词香砂六君子汤;慢性萎缩性胃炎;Meta分析;随机对照试验;总有效率;治愈率;幽门螺杆菌根除率;复发率

Meta-analysis on the Treatment of Xiangsha Liujunzi Decoction on Chronic Atrophic Gastritis

LIU Jiabin1，WANG Jing2，XING Hailun2，HE Guihua2，ZHENG Yifeng1

（1 The Second Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China; 2 Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510120，China）

Abstract Objective：To systematically analyze the efficacy and safety of Xiangsha Liujunzi Decoction in the treatment of chronic atrophic gastritis.Methods：By searching PubMed，Cochrane Library，Medline，CNKI，VIP，WANFANG and other databases，randomized controlled trials（RCTs） of Xiangsha Liujunzi Decoction for the treatment of chronic atrophic gastritis from January 2010 to January 2020 were collected.According to the systematic review method of Cochrane the quality of the included studies was evaluated，and the results were meta-analyzed using RevMan5.3 software.Results：A total of 17 papers including 1 621 patients were obtained.Meta-analysis showed that compared with the control group，Xiangsha Liujunzi Decoction group can improve the total effective rate，cure rate，Helicobacter pylori eradication rate of chronic atrophic gastritis，promote gastric mucosal repair and reduce recurrence rate.The difference was statistically significant（P<0.05）; but failed to reduce the incidence of adverse reactions（P>0.05）.Conclusion：Compared with the conventional Chinese medicine and Western medicine，Xiangsha Liujunzi Decoction is more effective in the treatment of chronic atrophic gastritis.However，the quality of the original literature included in this study is not high，the strength of the argument is limited，and the validity cannot yet reach a positive conclusion.Further validation of high-quality clinical studies with multi-center，large sample size，methodological and normative operations will be required in the future.

Keywords Xiangsha Liujunzi Decoction; Chronic atrophic gastritis; Meta-analysis; Randomized controlled trial; Total effective rate; Curative rate; Helicobacter pylori eradication rate; Recurrence rate

中图分类号：R289.4;R573文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.015

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是以胃黏膜出现局部或广泛的固有腺体破坏、数量减少，固有层纤维化，黏膜变薄，同时伴有不同程度的胃分泌功能低下，常伴发肠上皮化生及异型增生的一种慢性炎症反应[1]。CAG可表现为中上腹钝痛、餐后饱胀不适、上腹部烧灼感、食欲下降、恶心、嗳气、泛酸等症状，但CAG通常是无症状的，既往研究大多数在有症状和高危人群中进行，因此CAG的发病率的流行病学数据少[2]。CAG具有病程较长、病情顽固，与幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染密切相关等特点，是胃癌的重要病变前体[3]。中医认为CAG可归属中医“胃脘痛”“胃痛”“痞满”“胃痞”“虚痞”“嘈杂”等病范畴[4]，病位在脾胃，与肝胆肾相关，病机为本虚标实，脾胃虚弱为本，兼夹湿热、气滞、血瘀等，以脾虚气滞型多见[5]。香砂六君子汤是临床上治疗脾虚气滞型CAG常用基础方剂，有研究显示其疗效优异，但目前尚无足够依据表明其治疗CAG真实有效。本研究采用Meta分析评价香砂六君子汤治疗CAG的总有效率、治愈率、不良反应发生率和复发率，依据现有的资料对其治疗CAG效果进行有效性和安全性的评价，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

2名研究员独立检索中国期刊全文数据库、中国学术期刊数据库、中文科技期刊数据库等中文数据库及PubMed、Cochrane Library、Medline等英文数据库中在2010年1月至2020年1月期间发表的有关于香砂六君子汤加减治疗CAG的文献研究。中文检索词为：慢性萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、慢性胃炎、香砂六君子;英文检索词为：Chronic Atrophic Gastritis，Atrophic Gastritis，Chronic Gastritis，XiangSha-Liu-Jun-Zi-Tang，Xiangsha Liujunzi Decoction。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型

一次文献;且其试验设计为随机对照试验（Rrandomized Controlled Trials，RCTs）。

1.2.2 研究对象

符合西医慢性萎缩性胃炎诊断标准和中医“胃痛”“痞满”“嘈杂”诊断标准的患者。

1.2.3 干预措施

观察组的干预措施是香砂六君子汤或香砂六君子汤为基础方加减，对照组的干预措施是对症予以中成药或者西药。

1.2.4 质量评价标准

采用改良Jadad量表客观评价纳入的RCTs的质量。评价标准参照改良Jadad量表的评分体系，其中4～7分为高质量RCTs，1～3分为低质量RCTs。

1.3 排除标准

1）自身前后对照的RCTs;2）CAG合并胃溃疡、糜烂出血、胃部的肿瘤等其他消化系统疾病;3）观察组同时合并西药治疗。

1.4 诊断标准

西医诊断标准参照2000年《全国慢性胃炎研讨会共识意见》;中医诊断参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。

1.5 资料提取

严格根据纳入标准和排除标准对检索得到的文献进行筛选。用Microsoft Excel表格提取纳入的文献的信息资料，包括第一作者、发表年份、研究人员、干预措施、方法学资料、CAG诊断参照标准等。结局指标：总有效率、治愈率、Hp根除率等。

1.6 统计分析

使用软件ReviewManager5.3（RevMan5.3）进行Meta分析，以P<0.05为差异有统计学意义。采用χ2检验评价异质性，当I2<50%时，提示无明显异质性，采用固定效应模型;当I2>50%时，提示存在异质性，进一步排除明显的临床异质性后，则采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

采用严谨的检索式检索了各大数据库，获得了277篇中英文文献研究，排除不同数据库的相同文献后，初步筛查后得到163篇文献。再逐一阅读初筛后的文章摘要，进一步筛出符合纳入条件的文献，共计17篇RCTs[6-22]。

2.2 纳入研究表

最终纳入17篇RCTs，纳入的信息资料包括研究者、年份、样本量等。见表1。

2.3 纳入文献的质量

最终纳入的17篇RCTs中，1篇采用统计学专家制作的随机信封[12]，1篇采用了随机抽签的方法[15]，2篇利用就诊顺序错误地进行了随机化[17，19]，剩余13篇文中提及随机，未见具体随机方法;仅有1篇采用了盲法[12];4篇对撤退或者退出进行了描述[12-13，17，19];其中1篇用改良Jadad量表评分为6分[12]，属高质量RCTs，剩余16篇用改良Jadad量表评分未达到4分，属低质量RCTs。见表2。

2.4 结局指标的Meta分析

2.4.1 香砂六君子湯治疗CAG治愈率的Meta分析

17篇RCTs中，采用治愈率作为结局指标的有12篇[6，8-11，13，16-21]，行组间异质性检验，检验结果（P=0.44，I2=1%）表明各组间无异质性，因此使用固定效应模型进行分析，结果RR=1.48，95%CI为1.19～1.83，Z=3.54，P<0.05。见图1。

2.4.2 香砂六君子汤治疗CAG总有效率的Meta分析

17篇RCTs中，采用总有效率作为结局指标的有16篇[6-11，13-22]，行组间异质性检验，检验结果（P<0.05，I2=73%）表明组间存在有明显异质性，进一步行敏感分析未找到明显影响结果变量的研究，因此使用随机效应模型进行分析，结果RR=1.29，95%CI为1.17～1.43，Z=5.20，P<0.05。见图2。

2.4.3 香砂六君子汤治疗CAG胃镜下黏膜痊愈率的Meta分析

17篇RCTs中，采用胃镜下黏膜痊愈率作为结局指标的有4篇[8，10，17，21]，行组间异质性检验，检验结果（P=0.88，I2=0%）表明各组间无异质性，因此使用固定效应模型进行分析，结果RR=1.53，95%CI为1.13～2.07，Z=2.78，P<0.05。见图3。

2.4.4 香砂六君子汤治疗CAG胃镜下黏膜总有效率的Meta分析

17篇RCTs中，采用胃镜下黏膜总有效率作为结局指标的有7篇[7-8，10，12，14，17，21]，行组间异质性检验，检验结果（P=0.76，I2=0%）表明各组间无异质性，因此使用固定效应模型进行分析，结果RR=1.41，95%CI为1.27～1.57，Z=6.53，P<0.05。见图4。

2.4.5 Hp根除率的Meta分析

17篇RCTs中，采用Hp根除率作为结局指标的有8篇[7-8，10，13，15-17，19]，行组间异质性检验，检验结果（P=0.67，I2=0%）表明各组间无异质性，因此使用固定效应模型进行分析，结果RR=1.70，95%CI为1.45～2.00，Z=6.47，P<0.05。见图5。

2.4.6 不良反应发生率的Meta分析

17篇RCTs中，记录了不良反应发生情况的有8篇[7，9，11-13，16-17，19]，其中仅1篇出现不良反应[17]，结果RR=0.33，95%CI为0.01～7.96，Z=0.68，P>0.05。见图6。

2.4.7 复发率的Meta分析

17篇RCTs中，采用復发率作为结局指标的有6篇[10，13，15-16，19-20]，行组间异质性检验，检验结果（P=0.46，I2=0%）表明各组间无异质性，因此使用固定效应模型进行分析，结果RR=0.32，95%CI为0.22～0.47，Z=5.94，P<0.05。见图7。

2.5 偏倚分析

17篇RCTs中，16篇采用总有效率作为结局指标[6-11，13-22]。以各组研究的总有效率作横坐标，其样本量作为纵坐标，绘制测量偏倚的漏斗图。漏斗图显示各组研究呈离散分布，个别研究明显偏离中位线，左右不对称，提示纳入的文献研究之间存在有较为明显的偏倚。见图8。

3 讨论

中医认为，CAG属于“胃脘痛”“胃痛”“胃痞”“虚痞”“痞满”“嘈杂”等病范畴，病位在脾胃，与肝胆肾相关，多由于脾胃素虚，加之内外之邪乘袭所致，主要与饮食所伤，七情失和等相关。

香砂六君子汤是治疗脾虚气滞型脾胃系疾病的基础方剂，以性平、味甘，健脾益气，温中补虚的党参为君药;以性温，味甘微苦，燥湿益脾的白术为臣药;茯苓性平、味甘淡，渗湿利水，与白术相配，白术守而不走，茯苓走而不守，二者相辅，增益祛湿之力;佐以辛温之半夏、木香、砂仁，共济行气燥湿，化痰和中之功;以性温、味苦辛之陈皮为使药，理气降逆，兼以化痰;炙甘草温补三焦，兼以调和诸药。

Meta分析的结果：香砂六君子汤治疗CAG的治愈率、总有效率、胃镜下黏膜痊愈率、胃镜下黏膜总有效率、Hp根除率明显上升，差异有统计学意义（P<0.05）;香砂六君子汤治疗CAG能降低其复发率，差异有统计学意义（P<0.05）;香砂六君子汤治疗CAG的不能降低不良反应发生率（P>0.05）。结果表明：与对照组比较，香砂六君子汤治疗CAG总有效率、治愈率、胃镜下黏膜痊愈率、胃镜下黏膜总有效率Hp根除率明显提高，复发率明显降低。但相较于对照组，目前没有足够的证据支持香砂六君子汤治疗CAG可以降低不良反应的发生率。

漏斗图提示纳入的文献研究之间存在有较为明显的偏倚。对偏倚的来源逐一分析发现：1）纳入17篇RCTs的方法学质量不高（仅1篇文献的改良Jadad量表评分>4分），其中15篇文献未提及随机化隐藏，致使出现较大的选择性偏倚;16篇文献未提及盲法，导致试验执行过程中出现较大的实施性偏倚。2）纳入的17篇RCTs的CAG诊断参考标准来源不一致，导致存在较大的信息偏倚。3）纳入17篇RCTs的研究量本不大，且涉及总有效率、治愈率、胃镜下黏膜总有效率、胃镜下黏膜痊愈率、Hp根除率及复发率的文献均为阳性结果，不排除阴性结果的文献未发表的可能，因此检验效能较低。4）纳入17篇RCTs中，仅有8篇提及不良反应，其中1篇详细记录了治疗中出现不良反应的人数并宣告退出试验并行相关治疗;3篇文献对受试者试验前后行三大常规、肝肾功能及心电图等安全性指标检查;因而各组试验设计、执行及统计分析的质控过程中，均有可能出现发表偏倚。

综上所述，相较于对照组，香砂六君子汤治疗CAG有更大的优势，提高治愈率并降低复发率，但可否降低不良反应的发生率尚不能得出确切结论。目前香砂六君子汤治疗CAG的RCT试验设计并不足够客观、严谨和科学，因此，未来相关研究的设计应当严格遵循实验方法学，选取合理对照、正确的随机化、实施盲法、记录不良反应、描述脱落病例、对受试者进行安全性检查并长期随访等;同时，需组织进一步开展多中心、大样本的关于香砂六君子汤治疗CAG的临床研究，以期得到更加客观的循证医学证据。

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