艾灸与西药治疗慢性萎缩性胃炎疗效比较的Meta分析

柯天行健 李国娜 李琪 吴楚婷 吴焕淦 马晓芃 郑诗雨 陈炳力 王照钦 许峰 李璟

摘要 目的：评价艾灸与西药治疗慢性萎缩性胃炎（CAG）的临床疗效及安全性。方法：计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、国家知识基础设施数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（CCD）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中国生物医学文献数据库（CBM）中有关艾灸对比西药治疗CAG的临床随机对照试验，检索时间均从建库至2021年10月31日，根据本研究设定的纳排标准筛选文献并提取资料。采用“Cochrane偏倚风险评估工具”对纳入文献进行质量评价，采用“RevMan 5.4.1”软件对数据进行分析。结果：最终纳入13篇RCT，共计1 062名CAG受试者，但总体纳入文献质量不高。Meta分析结果显示，艾灸治疗在改善CAG患者的临床有效率優于西药组。在改善临床症状方面，艾灸治疗缓解CAG患者胃脘灼痛、胃脘胀满、胃脘痞闷评分方面均优于西药组;在改善胃肠分泌蛋白方面，艾灸改善胃蛋白酶原Ⅰ（PG Ⅰ） /PG Ⅱ、G-17水平优于西药组;然而艾灸与西药在改善胃黏膜胃镜有效率、胃镜下及病理评分方面差异无统计学意义。结论：艾灸治疗CAG的疗效优于西药，但受纳入文献质量及数量的局限性，验证艾灸治疗CAG的疗效仍需更多高质量研究。

关键词 慢性萎缩性胃炎;艾灸;疗效;系统评价;Meta分析

Efficacy of Moxibustion Versus Western Medicine for Chronic Atrophic Gastritis：A Meta-analysis

KE Tianxingjian1，LI Guona2，LI Qi2，WU Chuting3，WU Huangan2，3，MA Xiaopeng2，3，ZHENG Shiyu2，CHEN Bingli2，WANG Zhaoqin3，XU Feng4，LI Jing2

（1 Longhua Hospital，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200032，China; 2 Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China; 3 Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian，Shanghai 200030，China; 4 Shanghai Qigong Research Institute，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200030，China）

Abstract Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of moxibustion and western medicine in the treatment of chronic atrophic gastritis （CAG）.Methods：Clinical randomized controlled trials （RCTs） on the comparison of moxibustion and western medicine in treating CAG were retrieved from the databases including PubMed，Cochrane Library，Embase，Web of Science，CNKI，CCD，CSPD，and CBM from database inception to October 31st，2021.The research papers were screened out and data were extracted according to the set inclusion and exclusion criteria.The Cochrane risk-of-bias tool was used to evaluate the quality of included papers，and the RevMan 5.4.1 was used for data analysis.Results：Thirteen RCTs were included，involving 1 062 patients with CAG，but the overall quality of the included RCTs was not high.As revealed by Meta-analysis results，the clinical effective rate of moxibustion in the treatment of CAG was higher than that of western medicine.In terms of improving clinical symptoms，moxibustion was superior to western medicine in alleviating epigastric burning pain，epigastric fullness，and epigastric stuffiness of CAG patients.In terms of improving gastrointestinal protein，moxibustion was superior to western medicine in improving PG I/PG II and G-17 levels.However，there was no significant difference between moxibustion and western medicine in improving gastroscopic efficiency，and gastroscopic and pathological scores of the gastric mucosa.Conclusion：The efficacy of moxibustion in the treatment of CAG is better than that of western medicine.However，due to the limitations of the quality and quantity of the included RCTs，more high-quality studies are needed to verify the efficacy of moxibustion in the treatment of CAG.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Moxibustion; Efficacy; Systematic review; Meta-analysis

中图分类号：R246.1;R573.3文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.03.008

慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是以胃黏膜固有腺体减少或消失为特点的消化系统常见疾病，临床以上腹部饱胀、疼痛、反酸、嘈杂、嗳气、恶心、食欲不振等为主要表现[1]。幽门螺旋杆菌（Helicobacter Pylori，Hp）感染、膽汁反流、自身免疫功能障碍均可导致CAG的发生[2]，其中以Hp感染导致的胃体胃炎及自身免疫功能受损导致的胃体及胃底胃炎多见[3]。由于慢性胃炎患者症状不一、有些较为隐匿，故较难进行大范围的CAG流行病学调查[4]。基于内镜诊断发现我国慢性胃炎的发病率约为90%[5]，2014年中华医学会消化内镜学分会对8 892例慢性胃炎患者进行的横断面研究调查显示，慢性胃炎患者中CAG患者比例为17.7%[6]。CAG的发病率随年龄增加呈现增长趋势[7-8]。CAG因症状反复、迁延难愈的发病特点，严重影响患者的生命质量。目前在临床中，胃镜及病理检查为CAG诊断的金标准[1]，治疗以保护胃黏膜、抑制胃酸分泌、促进胃动力、根除Hp感染、抗氧化为主，但难以从根本上改善胃黏膜病变，且长期使用可出现药物依赖性及不良反应[4]。艾灸作为传统中医外治法之一，因疗效显著、操作简单、不良反应少等优势在CAG的治疗中具有重要作用[9-21]。研究证实艾灸在改善胃黏膜形态、控制炎症、影响细胞凋亡水平等方面发挥重要作用[22-23]。本研究收集国内外发表的关于艾灸与西药治疗CAG疗效比较的随机对照试验，采用Cochrane系统评价方法，评估纳入研究的方法学及疗效，以期为艾灸治疗CAG提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源 检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、国家知识基础设施数据库（简称中国知网，China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中国学术期刊数据库（简称万方数据库，China Science Periodical Database，CSPD）、中文科技期刊数据库（简称维普资讯，Chinese Citation Database，CCD）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine，CBM），搜集有关针灸治疗CAG的临床随机对照试验，检索时间为建库至2021年10月31日。

1.2 检索策略 采用主题词检索与自由词检索相结合的方式，并对纳入文献的参考文献进一步探究。中文检索词为“针灸”“艾灸”“灸法”“灸”“慢性萎缩性胃炎”“萎缩性胃炎”“慢性胃炎”“胃炎”等;英文检索词为“moxibustion”“moxa”“moxa-wool”“chronic atrophic gastritis”“gastritisatrophic”“gastritidesatrophic”“atrophic gastritides”“atrophic gastritis”“CAG”等。PubMed检索策略：（“gastritis，atrophic”[MeSH] OR “gastritides，atrophic”[Title/Abstract] OR “chronic atrophic gastritis”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritides”[Title/Abstract] OR “atrophic gastritis”[Title/Abstract]）AND（“Moxibustion”[Mesh]）。

1.3 纳入标准

1.3.1 研究类型 国内外公开发表的艾灸治疗CAG随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）文献。

1.3.2 研究对象 符合慢性萎缩性胃炎诊断标准的患者，不区分中医证型及患者病情分级，患者年龄≥18岁，性别、病程、病例来源均不限。

1.3.3 干预措施 观察组以艾灸治疗为主，包括隔物灸、温和灸、温针灸或艾灸联合常规西药，对照组为单纯西药治疗。

1.3.4 质量评价标准 对纳入的文献依据Cochrane系统评价员手册5.0.1版“随机对照试验偏倚风险评估工具”进行文献治疗评价。评价条目如下：1）随机序列产生;2）分配隐藏情况（选择偏倚）;3）受试者盲法的实施（实施偏倚）;4）结局评估的盲法（测量偏倚）;5）结局数据的完整性（随访偏倚）;6）选择性报告（报告偏倚）;7）其他偏倚。所有的评价由2位独立研究者进行，如遇任何争议时与第三方协商或讨论解决。

1.4 排除标准 1）干预措施较多，无法确认是否为艾灸治疗效果的文献;2）重复发表的文献，仅纳入最近发表且数据最完整的，其余文献排除;3）数据存在明显错误或无法获取所需数据的文献;4）非中英文文献。

1.5 诊断标准 参考《慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行意见》[24]《中药新药临床研究指导原则（试行）》[25]《中国慢性胃炎共识意见（2017）》[4]《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[26]等有关CAG的诊断标准。结局评价指标：主要结局指标为临床有效率，次要结局指标包括临床症状评分、胃镜有效率、病理有效率等。

1.6 资料提取 由两位研究者分别对文献进行筛选、纳入、数据录入、文献质量评估，如遇分歧，通过双方讨论达成一致意见或由第三位研究者进行裁决。首先将纳入的文献汇总，剔除重复发表文献后，通过阅读文献标题、摘要、全文对文献进行筛选及纳入。利用Excel对纳入文献的资料进行提取，内容主要涉及研究基本信息（作者及发表年份）、基线信息（样本量、年龄、病程）、干预措施、结局指标等。

1.7 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.4.1软件进行Meta分析。对于二分类变量资料，采用相对危险度（Relative Risk，RR）作为效应指标;对于连续性变量资料，不同研究间测量单位相同、均数差异不大时采用均数差（Mean Difference，MD）表示效应指标，而测量单位不同或均数间差异过大时采用标准化均数差（Standardized Mean Difference，SMD）表示效应指标;计算效应量的95%置信区间（Confidence Interval，CI）并用森林图对结果进行展示。选用χ2检验对纳入的研究进行异质性分析，并借助统计量I2评价异质性大小：如I2≤50%，P≥0.1，说明研究同质性较好，采用固定效应模型（Fixed-effect Model，FEM）进行合并分析;如I2>50%，P<0.1，说明研究间统计学异质性较大，需要进行敏感性分析或亚组分析探究高异质性原因，当无法解释异质性来源时，可采用随机效应模型（Random-effect Model，REM）进行分析。以P<0.05为差异有统计学意义。当结局指标纳入的研究数量>10篇时，可绘制漏斗图评估是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据上述检索方式，初筛2 199篇文献，剔除重复发表的文献1 043篇。通过阅读文献标题及摘要，剔除动物实验、个案报道、综述等文献998篇。通过阅读全文，根据本研究纳入排除标准剔除文献，最终纳入13篇随机对照试验[9-21]，具体文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究 本研究共纳入13项研究，均为中文研究，共计1 062名CAG受试者，其中观察组531例，对照组531例。观察组干预措施包括6种，其中4项研究采用温针灸配合西药[9-12]，3项研究采用温针灸[13-15]，2项研究采用隔姜灸配合西药[16-17]，2项研究采用雷火灸[18-19]，1项研究采用温和灸配合西药[20]，1项研究采用温灸器灸[21];对照组干预措施均为西药治疗。

在结局指标方面，有11项研究报告了临床有效率，9项研究报告了受试者症状量表评分，2项研究报告了Hp清除率，2项研究报告了复发率;2项研究报告了SF-36生命质量评分;5项研究观察了胃黏膜胃镜下表现;5项研究观察了胃黏膜病理表现;4项研究观察了胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、胃泌素-17等蛋白表达水平，3项研究报告了不良事件。纳入文献的基本特征具体见表1。

2.3 文献质量评价 在纳入的研究中，6项研究采用随机数字表法进行分组[9-10，14，16，19，21]，1项研究采用随机软件进行分组[12]，其余研究均仅文字表述随机，未报告具体随机方法。所有研究均未报告分配隐藏方法。1项研究报告了评估员的盲法[18]，余下研究均未报告受试者、试验人员、评估员的施盲。所有研究均未报告临床试验注册及样本量估算情况。纳入研究结果均完整或明确阐述脱落患者原因。1项研究未按照制定的指标观察胃镜结果[13]，1项研究补充报告了临床复发率[21]，其余研究均未发现观察指标不全、存在选择报告的情况。5项研究报告了伦理审查情况[9-12，15-16，21];10项研究报告了受试者签署临床研究知情同意书情况[9-10，12，15-21]。纳入研究的偏倚风险评估情况见图2～3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床总有效率 在纳入的13项研究中，有11项研究提及艾灸治疗CAG的临床疗效，各项研究间有效率结果异质性较小（P=0.88，I2=0%），采用固定效应模型合并分析。结果显示，观察组治疗CAG的临床有效率优于对照组（RR=1.22，95%CI为1.15～1.29，P<0.000 01）。见图4。依据不同治疗方法对有效率进行亚组分析。其中11项研究分为“灸法对比西药”[13-15，18-19，21]及“灸法+西药对比西药”[10-11，16-17，20]2个亚组。结果显示，艾灸治疗CAG的临床有效率优于西药治疗（RR=1.19，95%CI为1.11～1.28，P<0.000 1），艾灸联合西药治疗CAG的临床有效率优于单纯西药治疗（RR=1.25，95%CI为1.13～1.38，P<0.000 1）。见图5。漏斗图不对称，提示报告临床疗效的11项研究存在明显的发表偏倚。见图6。

2.4.2 临床症状评估 4项研究报告了临床症状评分，经异质性检验，各研究间异质性较大（P<0.01，I2=73%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组在改善临床症状评分方面，优于对照组（SMD=-0.82，95%CI为-1.33～-0.74，P<0.000 1），提示与西药治疗比较，艾灸疗法可更为显著改善CAG患者临床症状。见图7。4项研究关注了CAG患者临床症状，经异质性检验，各组别症状均异质性较大，采用随机效应模型。观察组在改善CAG患者胃脘灼痛（SMD=-1.74，95%CI为-3.13～-0.35，P=0.01）、胃脘胀满（SMD=-0.77，95%CI为-1.49～-0.06，P=0.03）、胃脘痞闷（SMD=-0.81，95%CI为-1.15～-0.47，P<0.000 01）、食欲不振（SMD=-0.82，95%CI为-1.36～-0.29，P=0.003）方面均优于对照组。此外，观察组与对照组在改善嗳气反酸方面差异无统计学意義（SMD=-0.69，95%CI为-2.72～1.34，P=0.50）。提示艾灸治疗在改善CAG患者胃脘灼痛、胃脘胀满、胃脘痞闷方面优于西药治疗。见图8。

2.4.3 复发率 2项研究报告了临床复发率，两研究异质性较小（P=0.61，I2=0%）。结果显示，艾灸治疗CAG的复发率与西药治疗差异无统计学意义（RR=0.30，95%CI为0.08～1.04，P=0.06）。

2.4.4 胃黏膜萎缩相关蛋白分泌水平比较 2项研究报告了患者血清胃蛋白酶原Ⅰ（Pepsinogen Ⅰ，PG Ⅰ）、胃蛋白酶原Ⅱ（Pepsinogen Ⅱ，PG Ⅱ）、胃泌素-17（Gastrin-17，G-17）表达情况，经异质性检验采用固定效应模型分析。结果显示，艾灸组对CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情况优于西药组（MD=0.74，95%CI为0.42～1.07，P<0.000 01，SMD=0.56，95%CI为0.24～0.88，P=0.000 6）。见图9。

2.4.5 胃镜结果比较 2项研究报告了胃镜疗效，经异质性检验，各研究间异质性较大（P=0.15，I2=53%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，艾灸治疗CAG患者的胃镜有效率与西药组差异无统计学意义（RR=11.08，95%CI为0.83～1.41，P=0.055）。3项研究报告了胃镜下的胃黏膜改善情况评分，经异质性检验，各研究间异质性较大（P=0.02，I2=74%），采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，艾灸组对CAG患者胃黏膜改善情况与西药组差异无统计学意义（SMD=-0.07，95%CI为-0.56～0.41，P=0.77）。

2.4.6 病理结果比较 2项研究报告了病理评分，从胃黏膜萎缩、肠化生及异型增生3个角度评估治疗后CAG患者的病理评分改善情况。结果显示，观察组与对照组在改善胃黏膜萎缩、肠化生及异型增生方面差异无统计学意义（SMD=-0.62，95%CI为-1.30～0.06，P=0.07;SMD=-0.48，95%CI为-1.07～0.11，P=0.11;SMD=-0.13，95%CI为-0.46～0.19，P=0.42）。

2.4.7 安全性评价 纳入的13项研究中，3项研究报告了临床不良反应发生情况[9，17，20]，其中艾灸组出现5例灸后水泡、2例轻度便秘;西药组报告了1例恶心、1例轻度便秘，予以处理后症状好转。其余10项研究未提及不良反应。

3 讨论

CAG是以胃黏膜上皮固有腺体减少，伴或不伴肠化生和（或）假幽门腺化生为病理特点的消化内科常见疾病[1]。在中医学中，虽无CAG这一概念，但可根据其症状将其归为“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“虚劳”等范畴。外感寒邪，饮食不节，情志不畅，脾胃虚弱等原因均可导致胃部气机阻滞、阴阳失调，进而出现胃脘寒热虚实错杂之证。艾灸作为中医外治法中的组成部分，在治疗CAG中发挥重要作用。

本研究共纳入了13个RCT，Meta分析结果显示，与单纯西药治疗比较，单纯艾灸或艾灸结合西药治疗CAG均可提升其临床有效率。进一步的亚组分析结果提示单纯艾灸治疗或艾灸联合西药治疗的临床有效率均优于单纯西药治疗。CAG的常见临床症状包含胃脘部胀满、灼痛、痞闷、食欲不振、嗳气反酸等。Meta分析结果显示，艾灸治疗不仅可以从总体改善患者临床症状评分，并且可有效改善患者胃脘灼痛、胃脘胀满、胃脘痞闷情况。CAG因慢性、反复的发病特点，持续影响患者的生命质量。本研究发现艾灸在改善患者生命质量方面显著优于对照组。

由于胃蛋白酶原及胃泌素-17分泌水平反映了胃黏膜病变状态，故可用来辅助判断癌前病变[27]。胃蛋白酶原分为PG Ⅰ、PG Ⅱ 2种常见亚型[28]。胃底腺颈黏液细胞、主细胞分泌PG Ⅰ，而PG Ⅱ由除胃底腺、胃贲门腺、胃幽门腺及十二指肠的Brunner腺细胞分泌[29]。胃体黏膜萎缩时，主细胞和腺细胞数量减少，血清PG Ⅰ水平下降[30]。在CAG及胃癌患者中发现，与健康受试者比较，患者血清中PG Ⅰ及PG Ⅰ/PG Ⅱ浓度均显著降低[31]。张迪等[21]研究发现，与治疗前比较，艾灸和西药均可显著提升CAG患者血清PG Ⅰ水平、降低PG Ⅱ水平，且以艾灸组更为显著（P<0.05）。G-17几乎完全由胃窦胃泌素细胞分泌，可调节胃酸分泌及胃黏膜的生长，其异常表达反映了胃黏膜疾病的进展和严重程度[32]。本研究结果提示，艾灸组对CAG患者血清PG Ⅰ/PG Ⅱ、G-17改善情况优于西药组，提示艾灸可能在平衡胃黏膜萎缩相关蛋白PG Ⅰ、PG Ⅱ、G-17的异常分泌方面更具有优势。

CAG在病变基础上伴发肠上皮化生及上皮内瘤变是胃炎向胃癌转变的关键环节[33]。国内一项多中心慢性胃炎调查研究显示，在纳入的8 892例胃炎患者病理检查中，胃黏膜萎缩、肠上皮化生及异型增生较为多见，分别占25.8%、23.6%和7.3%[6]。故通过监测胃黏膜病理变化关注CAG病变过程、阻断炎转癌进程是其治疗重点。曹雯等[17]研究发现，西药或艾灸联合西药治疗CAG患者均可改善其胃黏膜组织形态学胃镜下评分及病理评分，改善胃黏膜萎缩及肠化生程度[16]。本Meta分析结果显示，艾灸治疗CAG的胃镜疗效、胃镜下观察、病理观察与西药组差异无统计学意义。虽然与西药相比，本研究中尚未体现出艾灸改善胃黏膜病变的显著优势，但艾灸治疗可在改善胃黏膜病变的病理基础上，进一步提升及优化临床治疗疗效、调节胃泌素及胃蛋白酶原的分泌，且患者体验较为舒适及安全，是一个具有前景的临床治疗方法。

通过动物实验发现艾灸治疗CAG的机制可能与改善胃黏膜形态、炎症、细胞凋亡水平、抑制相关通路表达等有关。Zhang等[22]研究发现艾灸大鼠中脘穴可以改善大鼠胃黏膜组织形态，显著改善血清中胃黏膜萎缩指标PG Ⅰ、PG Ⅱ表达水平。周巍等[23]采用温和灸干预CAG大鼠中脘穴、足三里穴，发现艾灸可以显著降低大鼠胃黏膜细胞凋亡指数、抑制核因子κB、Bcl-2基因表达，平衡CAG大鼠胃黏膜的过渡凋亡。艾灸可以通过上调CAG模型大鼠PI3KCA mRNA表达、抑制PIP2蛋白表达及AKT磷酸化，提示艾灸可以通过调节PI3K/AKT通路延缓CAG向胃癌转变[34]。

以往的文献研究关于中医治疗CAG的Meta分析主要关注针刺或中药治疗[35-36]。因此本研究首次进行了艾灸与西药治疗CAG疗效比较的系统评价与Meta分析，关注艾灸疗法与西药疗法的临床治疗异同性。但同时本研究也存在一定局限性：1）本研究纳入文献总体质量不高，存在一定偏倚风险，对本Meta分析的结果也造成不確定性，且纳入文献的样本量较小，多数研究的样本量为30～50例;2）大多数文献对随机方法及分配隐藏的描述较为简单或未明确说明，对文献质量的评价及偏倚分析造成影响，影响结果可信度;3）由于灸法操作的特殊性，在临床治疗时盲法涉及较为困难，这可能是纳入的研究未提及盲法设计的原因之一;4）为了保证患者的依从性及临床有效性，多数研究采用针刺结合艾灸、艾灸结合药物的复合疗法，在一定程度上增加了本研究分析的异质性，限制了对不同种类灸法的有效性探究。

综上所述，艾灸治疗可以改善CAG患者临床症状、生命质量，临床疗效、胃镜疗效、病理疗效均优于单纯西药治疗，且安全性较高，是较为有效的CAG临床治疗方法，为艾灸治疗CAG提供了一定证据支持，须进一步优化临床试验设计方案，借助多中心、大样本的随机对照试验验证艾灸治疗CAG的有效性。

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（2022-01-06收稿 本文编辑：吴珊）