微创治疗良性前列腺增生症的研究进展

劳芳志

微创治疗良性前列腺增生症的研究进展

劳芳志

（忻城县中医医院，广西 来宾 546200）

良性前列腺增生症是临床上常见的疾病，针对该疾病的早期治疗以药物为主，伴随医疗技术的不断发展，当前微创治疗手段日益增多，临床上相继出现经尿道前列腺电切汽化术、针刺消融术、等离子双极电切术等，为良性前列腺增生症患者提供了更多的选择，文章对良性前列腺增生症微创治疗的临床研究和进展进行总结，以供参考。

良性前列腺增生症；微创治疗；临床研究；进展

引言

良性前列腺增生是老年男性群体的常见疾病，患者将表现出下尿路症状，部分患者在应用常规保守治疗的情况下疗效一般，最终依旧需要手术进行干预。其中，微创手术是临床医疗技术不断发展下的产物，为良性前列腺增生症患者的治疗提供了技术支持，其中又以经尿道前列腺切除术当做是外科治疗中的“金标准”，但应用后部分患者会出现并发症的情况，于是更多医疗人员积极探索如激光治疗、等离子双极治疗等其他微创技术的应用，为患者保障疗效的同时降低并发症的发生率。

1　经尿道前列腺切除术及其衍生方式

长期以来，经尿道前列腺切除术依旧被人们当做是临床治疗良性前列腺增生症的“金标准”，对于体积较小的前列腺增生患者有着良好的适应性，但其远期疗效对比其他开放性手术而言无明显优势，且应用该术式治疗下的患者术后容易发生多种并发症的问题，因此安全可靠性依旧无法得到很好的保障[1]。过去应用的传统经尿道前列腺切除术通常以单极高频电热能汽化电切的方式进行，需要在高达400℃的温度下进行操作，而过高的电能会损伤患者的尿道组织，使其周围组织出血，甚至影响医护人员手术过程的操作术野，手术难度增加，手术时间延长[2]。而等离子双极电切术的操作温度则可保持在40℃～70℃范围内，热穿透效果浅，通常不会对患者的组织造成损伤，减少组织出血等并发症的发生[3]。另外，进行电切的过程中还能确保患者前列腺组织有均匀的凝固层，那么患者术中用于止血的操作时间也能大大减少，医生手术视野更为清晰，手术时间缩短，患者恢复较快。有学者[4]在其研究中发现，应用等离子双极电切术比应用经尿道前列腺切除术更为安全，不会较大程度干扰人体的内部环境，所以前者被更多医疗人员和患者所认可，成为有安全性和实用性的手术选择。但也发现如果患者的前列腺增生组织较大，如超过80 g，那么患者进行手术的用时依旧较多，所以出血量也较大。

经尿道等离子前列腺剜除术则是对等离子双极电切术的改进术式，针对较大前列腺增生组织患者有更好的手术效果。力求在寻找前列腺于外科包膜的情况下将其成功剥离出来，进而切除增生的腺体达到手术治疗的效果，患者术中的出血量明显减少，且手术时间较短，患者增生组织的切除率更高，但患者术后会有一定几率发生尿失禁的并发症。而在复发率和疗效上该术式与其他手术无明显差异[5]。

2　激光手术

经尿道激光治疗的良性前列腺增生症患者可选择激光切除、汽化切除等方式，其中钕激光是第一个用于良性前列腺增生疾病治疗的技术，其组织穿透能力很强，但被凝固坏死的组织恢复情况较差，速度较慢，且患者症状改善的程度也有限，所以很快被其他的激光治疗技术所取代[5]。

2.1　绿激光

绿激光的波长达到532 nm，且能被血红蛋白吸收，水则不能吸收。通过绿激光在治疗良性前列腺增生症的过程中患者增生腺体可被有选择性地进行汽化，其表面的凝固层通常也较薄，范围在0.3 mm～1.5 mm之间，还有很好的止血效果[6]。以前使用的第一代为Nd：YAG激光束，是以钾钛磷酸盐晶体为主，在波长减半的情况下对应的绿激光频率有所增加，进而使得绿激光发挥其作用。在十多年前临床应用120 W的锂三硼酸锂激光器产生功率更高的532 nm波长，依旧应用等同于70°偏转、侧烧、二氧化硅光纤传输系统。而当前，更多应用的是另外两种绿光的激光系统，在输出功率上有了明显的区别。比如80 W与120 W激光应用中的9个可用随机对照研究中，其Qmax数据上无明显差异[7]。还有研究[8]发现，应用180 W激光效果对比经尿道前列腺切除术的治疗方式下，患者IPSS、Qmax以及生活质量等，均无显著统计学差异。而在留置导尿方面，前者的时间和住院时间上均有一定优势。在对比80 W和120 W绿激光和经尿道前列腺切除术的研究[9]中发现，80 W比120 W绿激光的手术时间会更长，但患者留置导管和住院的时间则更短。对比术后并发症中，激光输血和术后可能形成血块的问题较少，而在患者术后发生尿路感染、尿道狭窄等情况上，则无统计学意义。有研究对术后并发症Clavien分级系统作分级处理，发现180 W激光前列腺汽化术应用的患者在围术期中发生并发症的差异较小，但传统经尿道前列腺切除术的患者在术后30 d内发生严重出血或其他并发症的几率则较高[10]。另外还有其他随机试验中结果显示，应用绿激光治疗的前列腺增生对患者的性功能和异常射精情况的影响，和经尿道前列腺切除术治疗下的影响无明显差异，特别指出应用180 W激光前列腺汽化术和经尿道前列腺切除术治疗在疗效上与安全性上均有较大的优势，还有较多的研究均证实了高功率直出式绿激光汽化剜除术对于良性前列腺增生症患者的治疗是安全可靠且疗效较好的。

2.2　二极管激光

二极管激光也属于半导体激光，对应的波长与半导体性质有关，常见如940 nm、980 nm、1318 nm以及1470 nm，其作用在于汽化或摘除前列腺组织。其中980 nm半导体激光最早在临床上使用和推广，水与血红蛋白都能吸收其能量，因此止血效果较好，切割效率较高。应用980 nm半导体激光对良性前列腺增生患者采用汽化电切术与经尿道前列腺切除术治疗的比较[11]中，患者在QOL、IPSS以及Qmax、PVR方面均有所改善。另外，在其他的研究中有学者[12]还对患者开展了为期1年的随访，结果发现应用980 nm半导体激光前列腺汽化电切术和等离子双极前列腺汽化电切术的临床结果非常接近。与此同时也有研究记录，980 nm 半导体激光止血凝固的深度更大，其对应的厚度表明在灼烧组织时会对患者较深层的皮肤产生损伤，这也成为980 nm半导体激光应用的缺陷。

这些年来，临床上应用1470 nm半导体激光操作前列腺激光手术的情况较多，有学者[13]应用1470 nm半导体激光前列腺汽化术，通过100 W的半导体激光应用下发现凝固层较薄，仅为2.3 mm，其厚度不但满足了手术进行过程的止血要求，还不会给患者机体造成较大的损伤。另外，比较1470 nm与980 nm半导体激光，1470 nm其能量可被激光周围冲洗液所吸收，所以损伤小、凝固层薄，不会对深层组织造成损害。由此可见，应用1470 nm半导体激光所具备的优势主要表现在以下几个方面：医生学习曲线短；患者出血量少；手术操作简捷；患者术后短时间内即可恢复。但与此同时，1470 nm激光并不能作为良性前列腺增生症的标准治疗方法，在长期疗效和预后保障方面还需更多的研究予以支持。

2.3　钬激光

钬激光属于脉冲固体激光的一种，其能量可被水与含有水的组织吸收，输出光纤为前出式光纤，因此对于良性前列腺增生症手术的患者可直接接触其增生的组织，在保持较小的面积基础上减少损伤，钬激光应用下的能量可快速被水与含有水分的组织吸收，所以针对良性前列腺增生患者的腺体组织汽化过程中，在正规的操作下通常不会对其他组织产生损伤，研究显示穿透组织深度仅为0.4 mm。另外，其对软组织的汽化效应较快，可快速形成凝固层，达到很好的止血作用。钬激光还能快速切割组织，使其尽快分离，达到爆裂的效果，进行前列腺外科膜分离的过程中，还能非常快速地将前列腺移行区腺体与外周带腺体分离。有不少临床研究均证实钬激光针对良性前列腺增生症患者的治疗中，如应用钬激光前列腺汽化切除术时患者的疗效不错[14]。

就目前针对良性前列腺增生症应用的激光手术治疗的情况来看，钬激光有最长的随访时间和最多病例的记录。有学者[15]将其与其他术式进行比较，发现在患者术后随访的半年到1年的时间中，疗效均较好，且该方法对患者出血情况的控制、患者后续住院时间、患者恢复时间以及发生压力性尿失禁、尿道狭窄等并发症发生情况方面，有明显的优势。除此以外，在应用钬激光分三叶剜除术分离前列腺组织的操作中，再通过组织粉碎器将患者良性前列腺增生症的组织进行粉碎处理，这些结果也均能证实应用三叶法剜除腺体的情况下，避免对患者尿控能力、射精能力和勃起能力造成损伤，对比其他针对良性前列腺增生症治疗的激光手术，该方法也存在不足，比如掌握相关技术的学习曲线较长，不但要求医疗人员有超过50例亲身操作的手术积累，还要全面掌握该项技术。对比之下摩西钬激光近些年则更多被应用在泌尿外科的治疗临床上，比如泌尿系结石碎石的治疗工作，在对比摩西钬激光和100 W钬激光前列腺剜除术的工作中证实，前者具备手术时间、患者术中出血量和术后拔管时间、住院时间上的优势，而在并发症的发生情况和具体的疗效上则无明显区别，但对手术操作人员的要求相对不高，所以学习和操作的时间比较短。

2.4　铥激光

铥激光属于新型的医用激光技术，和钬激光有很高的相似度，其波长与水的吸收峰接近，也是1940 nm，所以也能确保组织和水的尽快吸收。但铥激光不同于脉冲波钬激光，其高密度的能量决定了可传递连续波，这也就表示铥激光可直接在组织中产生汽化效果，穿透的深度可保持更浅的状态，对患者产生的损伤也就更小，更适用于良性前列腺增生症患者的临床治疗。另外，以上的特性和优势也证实了连续波的应用模式更易操作在组织止血与凝固的处理上，脉冲模式则比较适用于碎石的操作。由此可见，铥激光对比钬激光面向良性前列腺增生症的使用价值更高，铥激光的应用不会导致患者前列腺组织出现爆裂的情况，汽化的效果更好，切割的创面相对整齐，也很容易止血。另外两者相同的是，铥激光输出光纤为前出式，敷设的范围通常在2 mm以内，且其产生的能力可非常快速地被冲洗液吸收掉。铥激光的汽化切割效果非常明显，所以应用多种方式为良性前列腺增生症患者进行治疗都有很好的应用价值，比如临床上常用的铥激光切除前列腺、铥激光汽化前列腺、铥激光摘除前列腺、铥激光前列腺三叶汽化切除术等，目前的应用均较为广泛。有学者[16]在相关研究中证实，为良性前列腺增生症患者提供铥激光前列腺三叶汽化切除术治疗，安全性与有效性均较高，且在对患者开展持续1个月、6个月和12个月的随访中发现，患者在IPSS、QOL、Qmax、PVR、手术时间上无差异，但术后导管留置和住院时间却有明显优势，患者发生的并发症也较少。需要注意的是，因为铥激光穿透的深度较浅，有的无法保证完全切除增生组织，所以其复发率相对较高。

3　其他微创治疗技术分析

3.1　前列腺尿道悬吊术

这种术式属于新型的微创方法，原理在于置入特殊尿道悬吊装置，对增生前列腺侧叶做悬吊与压缩，将患者的尿道拓宽，同时也解除其梗阻的问题，对患者改善症状和促进恢复有重要作用。有学者[17]在其研究中表示，在为良性前列腺增生症患者应用前列腺尿道悬吊术治疗后，患者的IPSS、Qmax以及QOL均明显好转，且经术后随访中发现，这些指标依旧保持良好，性功能也未受到影响。但也有学者[18]证实，该术式对其较多情况下的再次手术率将更高。

3.2　临时植入式镍钛诺装置

前列腺支架植入式指的是医疗人员在应用内镜获取手术视野的情况下，在患者前列腺尿道部位放置支架装置，帮助患者改善尿道梗阻的问题，进而达到缓解排尿困难症状的目的。这种手术要在患者麻醉状态下进行，所以若患者无法耐受全麻的操作，则不适合该手术。当前镍钛记忆合金支架更多应用在手术支架的处理上，所以使用临时植入式镍钛诺装置并对这种方法的结果进行对比研究，有着很重要的意义。目前已有一些研究发现，该方法下患者进行手术的时间较短，且发生并发症的问题较少，这确保了患者在术后很快得以恢复，而疗效的保证则主要为症状得到明显改善。另外该方法还具备操作简单、患者创伤小的优势，术中出血量很少，可重复应用，但鉴于目前关于该方法产生的远期疗效的深入研究、安全性上的报道不足，因此还需更多数据资料进行支撑。

3.3　前列腺动脉栓塞术

前列腺动脉栓塞术也是临床治疗良性前列腺增生症的很好的方法，该方法是利用介入放射学技术，对患者前列腺供血动脉作栓塞处理，减少前列腺增生腺体的血供，使其组织缺血坏死，前列腺体萎缩[19]。这样能够改善患者尿道梗阻和排尿困难的问题。有学者[20]在其研究中发现，前列腺动脉栓塞术不但可很好地改善良性前列腺增生症患者的症状，还能缩小其前列腺腺体。另外患者术后的部分指标如Qmax、QOL和IPSS等均有了非常明显的改善，在长达1年的随访中发现，患者手术后改善的症状依然得以保持，且不会明显影响患者的性功能，保证了较高的生活质量。但少数患者会有尿道灼热感和恶心呕吐的症状，持续时间不长，在短时间就能自行恢复，因此安全性很好。目前的临床研究还缺乏对该术式应用下指征范围的探讨，且没有较多的有关前列腺血管详尽的解剖资料，远期疗效与安全性也还需进一步展开深入研究。

4　结束语

综上所述，这些年来我国的医疗技术得到了快速发展并广泛应用于治疗临床上，给泌尿外科疾病的治疗提供了很多可能性，如绿激光、钬激光、铥激光、二极管激光等激光技术的应用，更是以微创的方式给了不少患者希望。良性前列腺增生症已成为我国当前老年男性群体中的常见疾病，对于该疾病的治疗手段当下也越来越多，特别是在医疗技术不断发展的背景下，可供患者选择的术式更多样化。医疗人员应结合患者的实际情况，如增生组织的体积大小等，为其选择适合的手术，才能最大程度减少对患者机体产生的伤害，提高安全性，在促进患者尽快恢复的同时确保长期稳定的疗效。

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Research Progress of Minimally Invasive Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

Benign prostatic hyperplasia is a very common disease in clinic. The early treatment for this disease is mainly drugs. With the continuous development of medical technology, the current minimally invasive treatment methods are increasing day by day. Transurethral resection and vaporization of prostate, acupuncture ablation, plasma bipolar resection and so on have appeared in clinic, providing more choices for patients with benign prostatic hyperplasia. This paper summarizes the clinical research and progress of minimally invasive treatment of benign prostatic hyperplasia for reference.

benign prostatic hyperplasia; minimally invasive treatment; clinical research; progress

R697

A

1008-1151(2022)02-0119-03

2021-10-19

劳芳志（1973－），男（壮族），广西忻城人，忻城县中医医院副主任医师，从事泌尿外科方面相关工作。