中西医治疗脑卒中后失眠的研究进展

路 琦　张永全

中西医治疗脑卒中后失眠的研究进展

路 琦1张永全2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

提高脑卒中后失眠患者的睡眠效率，改善脑卒中后失眠患者的症状，是脑卒中患者后期康复不可忽略的关键因素之一。目前，对于脑卒中后失眠的治疗方法涵盖中西，各有不同，且临床效果参差不齐，通过研究大量国内外文献，经多种方法治疗具有较好的临床效果，文章对近年来中西医在治疗脑卒中后失眠方面进行一个系统的综述，为临床诊治提供思路。

脑卒中；失眠；中西医治疗

引言

脑卒中是脑血管疾病中最常见的疾病之一，属中医学“中风”范畴，临床上以发病迅速，出现运动功能障碍和感觉功能障碍等神经功能缺损症状为主要临床表现，其病死率、病残率常年居高不下。脑卒中后并发失眠常呈现出过度睡眠、睡眠倒置等睡眠障碍，常表现为不能入睡、睡后易醒、醒后难以入睡、难以保持深度睡眠等，大约有30%的脑卒中患者会出现失眠症状[1]。有研究表明，失眠可导致脑卒中的发生，同时，脑卒中可导致失眠[2,3]，脑卒中后失眠患者在发病第一年的中风复发率较高，并且失眠与脑卒中患者的死亡率的增加也有显著的关系[4]。失眠不仅增加脑卒中患者的心理负担，也对脑卒中患者的生活质量及后期的康复产生较大的影响[5]，对于脑卒中后失眠，早发现，早诊治，对于改善患者的预后有重要意义。

1　病因

1.1　西医病因及发病机制

脑卒中后失眠的发病原因及发病机制尚不能完全明确，可能是多种原因共同引起机体变化所致，包括脑卒中责任血管的部位、病理变化、神经功能受损、患者生理心理变化、社会环境的影响等多个因素。有回顾性研究表明，脑卒中后失眠的发生可能与血液中褪黑激素及GABA水平相关，它们之间相互作用，导致血液中抗氧化剂的减少，可能是导致脑卒中后失眠的原因[6]。5-HT和Hypocretin是广泛分布于大脑内的神经递质，脑卒中患者由于神经功能受损，导致5-HT和Hypocretin减少，阻断了神经递质传导通路，使神经兴奋性降低，影响机体的睡眠-觉醒调节机制[7]。肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、血清白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、血清白介素-2（Interleukin-2，IL-2）、血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血浆Apelin-13参与机体的免疫反应与炎症反应，其在体内水平与脑卒中患者失眠症状有一定的相关性[8-10]。有学者通过临床研究发现，在脑卒中后失眠患者中，性激素女性以雌二醇为主，男性以睾酮为主，其在血液中浓度越低，患者的睡眠质量越差，以及睡眠障碍的发生率越高[11]。总而言之，脑卒中后失眠的发病机制可能与机体内炎症反应、神经递质传导受损、性激素水平相关，为探究脑卒中后失眠提供了实验依据，为治疗脑卒中后失眠提供了理论依据。

1.2　中医病因病机

脑卒中后失眠属于祖国医学“中风”“不寐”的范畴。“中风”病名始见于《金匮要略》，临床上以猝然发病、突然昏倒、不省人事、言语不清、口舌不利、眼舌歪斜、偏身障碍、精神行为异常等为主要表现[12]。纵观历代医家对中风病因的探讨，都与风、火、痰、瘀、虚相关，从而导致气血阴阳失调，气机逆乱，上冲犯脑[13]。“不寐”病名始见于《难经》，在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴，阴阳不交所得，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，重则彻夜难眠。不寐的病位主要在心，心主神明，若由于虚火、肝火、痰热扰乱神明，则心神悸动不安，心失所养，魂不守舍而不寐[14]。中风患者大多气滞血瘀，日久瘀血不去，新血难生，阴血耗伤，阳无所依，阳不敛阴，导致不寐。中风风痰阻络者，由于中风日久，痰郁化火，热扰心神，也可导致不寐。中风后期患者，由于半身不遂，难以接受现实，导致情志抑郁、肝郁化火、火扰心神，神明不安则魂魄不定，进而不寐。由此可见，中风与不寐紧密相关。

2　中西医治疗

2.1　西药治疗

目前，针对脑卒中后失眠患者主要是对症治疗，临床上大多采用口服镇静催眠类药物，如苯二氮䓬类、非苯二氮䓬类、具有镇静作用的抗抑郁及抗精神类药物，由于患者的失眠类型各有不同，且伴随症状也有不同，需根据患者失眠特征以及药物的特点采取个体化的选择方案，优先选用临床疗效高、毒副作用小的药物。近年来，佐匹克隆等第三代新型镇静催眠类药物已逐渐广泛应用于临床，能强效抑制神经递质γ-氨基丁酸的传递，以达到镇静作用，其作用强，不良反应发生率同比较低，能够有效改善患者睡眠时长[15]。食欲素受体拮抗剂、褪黑素和褪黑素受体激动剂等新药物也已被发现在提高睡眠质量及睡眠效率等方面有较好的临床效果，前者具有调节睡眠－醒觉体系的作用，后者通过对褪黑激素受体MT1和MT2的激动作用以及对5-羟色胺受体5HT2C拮抗的协同作用达到镇静催眠作用，且均具有疗效高、毒副作用小、无依耐性及成瘾性[16,17]的特点。

2.2　中医辨证论治

2.2.1阴虚火旺证

脑卒中患者大多起病急，病程较久，轻则数月，重则形成后遗症，伴随终身。由于中风日久，各脏器功能亏损，尤其以心、肝、肾亏虚为主。肝肾阴虚，阴气亏损，不能约束阳气，阴不敛阳，肝阳上亢，易致眩晕、头痛、易怒，进而情志不畅，影响睡眠；或肾阴不足，肾水上不能滋养心阴，心阳相对亢盛，水火不济，心肾失和则神志不安；或素体阴虚，虚火内生，虚热内扰，热扰心神，阴阳失交，心惊胆怯，则夜寐难安。中医多治以滋阴降火、宁心安神为主，使阴阳交衡，夜寐而安。现代临床实验表明，黄连阿胶汤能够调节大鼠下丘脑和血清中5-HT、5-HIAA、NA、DA的水平，从而改善脑组织血液循环，增加脑部的营养供给及新陈代谢，修复神经，恢复传导功能，进而改善睡眠[18]。

叶稳田等[19]将60例阴虚火旺型脑卒中后失眠患者随机分为两组，观察组给予黄连阿胶汤汤剂口服，对照组给予阿普唑仑片睡前口服，两组连续治疗3周，结果显示观察组治疗总有效率明显高于对照组，且观察组复发率低于对照组。周红霞等[20]将156例脑卒中后失眠阴虚火旺型患者随机分为对照组和观察组，两组均在睡前口服右佐匹克隆，对照组加服安眠补脑口服液，观察组加服黄连阿胶汤加减，均治疗2个月，以治疗前后Barthel、PSQI、NDS、中医证候评分以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP水平作为临床疗效评估指标，结果显示黄连阿胶汤加减联合右佐匹克隆总有效率显著高于对照组，且观察组的临床症状评分、不良反应发生率以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量改善较对照组明显，表明黄连阿胶汤加减可能是通过调节血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量来改善脑卒中后失眠患者的睡眠状况。

2.2.2肝郁血虚证

中风病人由于肢体功能障碍，长期处于静养状态，甚至长卧不起，瘫痪在床，常常会出现情志不遂，肝郁气滞，气郁化火，火扰心神而不眠。肝主藏血，具有濡养全身脏腑组织并维持其机体功能的作用；心主神明，具有统率全身的作用。中风病人大多气血亏虚，肝血不足，则血虚而生内热，热扰神明；加之肝疏泄功能失常，气血运行功能障碍，心失所养，则心神不定而失眠。中医治以疏肝行气、补益气血为主，使气机升降平衡，气血充足，心有所养，心定而神安。

赵冬芝等[21]将肝郁血虚型脑卒中后失眠患者80例随机分成两组，治疗组给予柴芍龙牡汤加味，对照组给予艾司唑仑片睡前口服，两组的疗程均为1个月，通过比较治疗前后的PSQI评分、SS-QOL评分来作为疗效评定，结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义，表明肝郁血虚证型脑卒中后失眠患者应用柴芍龙牡汤加味治疗具有较好的临床治疗效果，能够有效改善患者睡眠时间，提高睡眠效率。付燕琼[22]将84例脑卒中后失眠患者随机分为西药组和中药组，中药组予柴胡加龙骨牡蛎汤，西药组予艾司唑仑片睡前口服，两组疗程均为1个月，结果表明，中药组的总有效率高于西药组，且患者的情志改变，以及睡眠效率较西药组改善明显，临床治疗的安全性也明显高于西药组，表明柴胡加龙骨牡蛎汤治疗脑卒中后失眠临床疗效明确，不仅有助于改善脑卒中后失眠患者不良情绪，并且临床安全性较高。有研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤可调节血清5-HT、DA等神经递质水平，进而改善患者睡眠[23]。

2.2.3气滞血瘀证

脑卒中是由于脑缺血或脑出血引起的神经功能障碍疾病，患者常精神心理负担重，大多会出现心情不顺而易气滞不舒，且引起机体气血运行不畅。传统中医学认为，气具有统率全身血液的作用，血为全身气机运行的根源，气能生血，也能行血，若气行不畅，血液无法通畅运行，血液则瘀滞而停，气血不能正常运行全身，气机升降失调，则心气血不足而不安。中医治以活血化瘀、行气通络为主，使气血运行通畅，通达全身，心气血充足而神安。

彭莉等[24]将80例脑卒中后睡眠障碍患者随机分为西医组和联合组，西医组给予睡前口服安定、阿普唑仑，联合组在西医组的基础上给予血府逐瘀汤口服，结果显示血府逐瘀汤可有效改善脑卒中睡眠障碍患者的睡眠质量及睡眠效率。杨华等[25]将164例脑卒中后失眠患者随机分为两组，对照组予盐酸氟西汀胶囊，观察组在对照组治疗基础上加用血府逐瘀汤，结果表明血府逐瘀汤能有效提高睡眠质量及修复缺损神经功能。有临床实验研究表明，血府逐瘀汤可能通过降低血清中白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子水平来改善患者睡眠效率[26]。

2.2.4痰热扰心证

中风患者病因较多，不外乎内因和外因，内因主要以痰为主。由于嗜食肥甘厚味，或嗜酒，以致脾失健运，湿痰内生，痰郁日久而化热，夹风上扰而引发中风。且中风日久，聚痰愈多，郁而生热，热扰心神则夜寐不酣。中医治以清热化痰、养心安神，使热退痰消，心宁神安。邱文君[27]治疗脑卒中后失眠痰热扰心证患者60例，随机分组后，试验组30例予黄连温胆汤加减，对照组30例予阿普唑仑睡前口服，两组疗程为一个月，结果显示，试验组的总有效率、PSQI评分、中医症候评分较对照组明显改善，表明黄连温胆汤对脑卒中后失眠患者的临床疗效明显，有助于改善睡眠。朱金妹等[28]将脑卒中后失眠痰热扰心证患者随机分为三组，中药组予口服黄连温胆汤，脑电仿生刺激组予脑电仿生刺激，综合组同时予上述两组治疗，结果表明综合组的临床疗效明显优于中药组和脑电仿生组。有数据研究表明，黄连温胆汤主要作用于血清内炎症因子，通过抗炎作用调节神经递质结合通路、NF-κB信号通路治疗失眠[29]。

2.2.5痰瘀阻窍证

脑卒中患者由于脑组织缺血缺氧而影响睡眠，且传统中医学理论认为，中风患者大多气血运行功能障碍，痰阻血瘀于脑窍，蒙蔽心神，心乱而神不安，则睡眠失衡。中医治以消痰开窍、活血通络为主，以致脑窍通明，血行通畅，心神安定。孙东详[30]将脑卒中后失眠痰瘀阻窍证患者随机分为两组，中药组30例予加味菖蒲郁金汤，西药组予睡前口服舒乐安定，通过治疗前后的PSQI、NIHSS评分来进行疗效判定，结果表明中药组在总疗效率、睡眠质量改善、缺损的神经功能康复疗效均明显优于西药组。张东升[31]将86例脑卒中后失眠痰瘀阻窍证患者随机分为两组，治疗组给予加味菖蒲郁金汤，对照组给予基础治疗，治疗一个月，结果显示治疗组的睡眠质量、生活能力、神经功能均较对照组明显改善，表明对于治疗脑卒中后失眠痰瘀阻窍证患者，应用加味菖蒲郁金汤能够显著改善睡眠质量，且对于患者的神经功能的恢复有较好的临床效果。

3　针灸治疗

3.1　针刺治疗

针刺疗法可疏经通络、促进血液循环、调节脏腑功能，使阴阳调和而安。现代研究表明，针刺疗法可能是通过调控下丘脑－垂体－肾上腺轴、改善神经递质的传导、抑制炎症反应等途径发挥助眠作用[32,33]，且有回顾性研究表明针刺疗法在临床疗效及安全性上明显由于西药[34]。

潘丹等[35]将脑卒中后失眠患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用项八针联合醒脑开窍针治疗，对照组予艾司唑仑片睡前口服，两组连续治疗一个月，结果显示治疗组的总有效率、ESS评分、运动功能评分均优于对照组，表明项八针结合醒脑开窍针法对脑卒中后失眠临床疗效显著。金鑫等[36]将60例中风后不寐患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予杵针及针灸治疗，对照组予常规治疗，结果显示两组的焦虑抑郁评分均降低，治疗组的失眠症状较对照组明显改善，表明杵针联合针灸对于改善中风后不寐具有良好的临床效果。

3.2　艾灸治疗

艾灸具有促进人体气血的运行、沟通经络、联系脏腑的功能，使人体达到阴阳平衡而调节睡眠，其可能的机制是调控大脑内5-HT、NA、Ach等神经递质的传导[37]。

陈赟等[38]将卒中后失眠患者60例随机分为艾灸组和西药组，艾灸组予温和灸（百会穴，涌泉穴），西药组予艾司唑仑口服，治疗4周，结果显示，艾灸组的PSQI、HAMA评分明显低于西药组，其中艾灸组睡眠质量、日间功能评分较其它明显改善，且两组血清中5-HT、Ach、NA活动信号均增高，表明艾灸对于提升卒中后失眠患者的睡眠质量具有长期的疗效。于文琦等[39]选取卒中相关失眠患者将其随机分成两组，对照组予基础常规治疗，干预组在对照组的基础上予艾灸治疗（足三里、神门），结果表明干预组ASI、PSQI评分明显低于对照组，表明艾灸足三里、神门穴能有效调节卒中相关失眠。

4　其它疗法

对于脑卒中后失眠的治疗，除了应用药物治疗外，物理疗法、心理疗法、运动疗法等也是一种实用有效的治疗手段。

近年来，大量临床研究表明，重复经颅刺激、生物反馈疗法等物理疗法对于改善脑卒中后失眠效果理想，更有益于患者的康复[40,41]。其中重复经颅刺激可能是通过调节神经递质的传导，促进神经营养因子的合成与分泌，以及调节睡眠－觉醒机制达到助眠[42]。森田疗法、中医五行音乐等心理疗法能有效减轻患者的心理负担，让患者顺从自然，在心理和行动上接受改变，从而提高睡眠质量[43,44]。运动引导想象训练疗法通过调动自身的想象力及运动力，提高对生活的兴趣，进而有效改善脑卒中患者的负面情绪，进一步提高睡眠水平[45,46]，其可能的机制是调节血清中相关的炎症因子及神经递质水平[47]。在非药物治疗方面，多种方法联合治疗的临床效果更加显著，有研究表明，运动疗法联合心理干预不仅能改善脑卒中后失眠患者的睡眠水平，而且能提高患者的日常生活行为能力，从肢体到心理上双向改善，更有利于患者身心的恢复[48]。

5 结束语

随着经济社会的飞速发展，随之带来的人口老龄化已成为世界各国面临的最大的难题，脑卒中的发生也随之增多，且脑卒中后并发失眠是影响老年人生活质量的重要因素之一。目前，脑卒中后患者产生失眠的发病机制尚不能完全明确，且在临床治疗上主要是以西药为主，临床疗效欠佳，长期服用易产生耐药性、成瘾性，以及容易产生四肢乏力、眩晕、记忆力减退等并发症状，甚至引起精神障碍，不仅加大了患者的经济及精神心理负担，而且对脑卒中患者的后期康复锻炼也产生了一定的影响，如何规范合理应用镇静催眠类药物是当前亟待解决的问题。中医药治疗脑卒中后失眠有着天然的优势，临床疗效显著，治疗方法多种多样，且副作用小，不仅能够减少患者的心理负担，还能够有效改善患者的睡眠质量，但对于治疗脑卒中后失眠尚没有统一的治疗标准，缺乏大量的随机对照试验，因此，需要广大医学研究者在今后的临床工作中，不断地深入研究，既要避开西药的短处，也要发挥祖国传统医学的优势，寻求最佳的治疗方案。

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Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Post-Stroke Insomnia

Improving the sleep efficiency of post-stroke insomnia patients and improving the symptoms of post-stroke insomnia patients is one of the key factors of post-stroke rehabilitation. At present, the treatment methods for post-stroke insomnia cover Chinese and western medicine, each has its own differences, and the clinical effects are uneven. Through the study of a large number of domestic and foreign literature, it has good clinical effects through a variety of methods. This paper makes a systematic review on the treatment of post-stroke insomnia by Chinese and western medicine in recent years, so as to provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

stroke; insomnia; Chinese and western medicine treatment

R743

A

1008-1151(2022)02-0106-04

2021-09-24

路琦（1995－），男，湖北襄阳人，广西中医药大学中西医结合临床专业在读硕士研究生，研究方向为脑血管疾病的中西医结合防治。

张永全（1965－），男，广西平乐人，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，教授，硕士研究生导师，研究方向为神经系统疾病的中西医结合防治。