基于“伏毒滞络”探讨带状疱疹后神经痛*

段金坪，刘凯艳，吕 妍，黄 虹

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021)

带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹最常见的并发症，疼痛具有持续性、多样性、难治性，患者常伴有情感、睡眠及生命质量的损害。临床研究发现，在诊断带状疱疹(HZ)的患者中，PHN 发生率高达29.8%-40%，且HZ和PHN的发病率及患病率随着年龄的增长而增加[1-2]。目前现代医学对于本病的治疗方式主要为药物治疗及微创介入治疗，中医药治疗方法多样，且根据个体辨证论治，具有独特优势。笔者查阅大量相关文献及资料，发现PHN的发病与温病伏邪致病有相似之处，并结合叶天士的络病理论，试图从“伏毒滞络”理论探讨“伏毒”与PHN两者之间的关系，将PHN的中医治法作出总结，以体现中医药在本病治疗中的优势。

1 带状疱疹后神经痛的发病机制

带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)为带状疱疹(herpes zoster，HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[3]。带状疱疹是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经感觉神经节内的水痘-带状疱疹病毒(VZV)经再激活引起的感染性皮肤病[4]。属于中医“蛇串疮”“缠腰火丹”范畴。历代医家对PHN病因病机的认识多从“虚”和“瘀”出发，认为疼痛的产生主要为“不荣”、“不通”。赵炳南[5]认为，PHN是体内余毒未清，阻遏经络，从而气血郁滞。其中余毒指肝胆热盛、脾虚湿蕴，外受毒邪中的湿、热、毒，以活血化瘀、理气止痛为治疗原则。李氏[6]认为患部有色素沉着斑，不可触摸且刺痛明显等体征，说明疱疹虽无，但毒热不清，气血凝滞，经络阻隔，因而疼痛仍较剧烈。姜群群等[7]认为年老体弱是老年PHN发病的主要条件，气虚是PHN发病的内在因素，血瘀是PHN发病的基本病机，毒瘀互结是老年PHN重要的发病机制。国医大师刘祖贻[8]认为PHN为余邪未净，在气在血，其火(热)之毒伤阴，阻塞经络，气滞血瘀，致疼痛缠绵，治疗遵“除邪务尽”原则，仍以祛邪为主，滋阴养血、化瘀止痛为辅，兼以扶正为法。

中医古籍对于带状疱疹后神经痛的病因病机无较多记载，临床文献中现代医家对于PHN的认识各有不同，归纳主要为患者体弱，正气耗损，毒热壅盛，留滞经络，气滞血瘀、气弱阴虚，以致疼痛剧烈且顽固。其中气滞、血瘀、寒凝、痰阻等导致经络腠理堵塞不通则为“不通则痛”，气、血、阴、阳虚衰，脏腑经络失养则为“不荣则痛”。

2 伏邪与伏毒滞络

中医古籍中并无“伏毒滞络”这一具体名称，多是后人结合现代医学研究作出的临床发微。伏气致病广泛，在许多病毒感染、慢性疾病中都可寻其踪迹，不少学者用伏邪理论对带状疱疹[9]、HPV病毒感染[10]、肺癌[11]等进行论治。故笔者首先从“伏邪”与“伏毒”两个方面阐述“伏毒滞络”理论。

2.1 伏邪的概述 伏邪理论源于《素问·生气通天论》“冬伤于寒，春必温病”，指出四时所感风寒暑湿之邪可伏藏于体内不立即发病，过季后方才发病的临床现象。《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”，论述伏邪和阴精不足之间的关系。

历代医家对于“伏气温病”认识不一，《伤寒杂病论·平脉法》有言：“伏气之病，以意候之……若脉微弱者，当喉中痛似伤，非喉痹也。病人云：实咽中痛。虽尔，今复欲下利。”脉微弱，说明病在少阴，若水不涵木、木旺生火，少阴病则转为少阳病，并进一步化热，对应“冬伤于寒，春必温病”的理论基础；明末吴又可的《瘟疫论·卷下·行邪伏邪之别》言：“凡邪所客，有行邪，有伏邪，故治法有难有易，取效有迟有速……先伏而后行者，所谓温疫之邪”，指出病形重的行邪若在经则能药到病除，而伏邪发作后，“营卫所不关，药石所不及”，同时在瘟疫初期论治中创新性提出“邪伏膜原”的观点；清代众多医家对“伏邪”理论发微，其中叶天士认为伏气温病邪伏于里，热自内发，治疗时应以清泄里热、透邪外出为基本原则，贯穿始终的正治之法；雷少逸的《时病论》指出伏气的发病形式为新感外邪引发伏邪、邪气潜伏后性质转变，得其时而发、得“虚”而自发[12]。刘吉人在《伏邪新书·伏邪病名解》言：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪……有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”[13]。指出伏邪特点为伏而后发、病情隐伏、伏而复发。

近现代医家，结合前人的理论认识以及个人临床经验，对“伏邪”的认识各有不同，归纳为以下几点：伏邪最显著的临床特点是感邪后不立即发病，其病位多为肌肤、膜原、少阴、骨髓、络脉，邪伏于里是传变趋向。

2.2 伏毒新识 伏毒，即伏而后发的毒。“伏毒”之名始见于《时病论》：“温毒者，由于冬令过暖，人感乖戾之气，至春夏之交，更感温热，伏毒自内而出，表里皆热。”《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”中医对于毒的理解，一是药物之毒，即药物的偏性和毒性；二是病证之毒，指丹毒、阴阳毒及脏毒等以“毒”病名者；三是病因之毒，有内毒、外毒之分。既可是外感六淫、具有致病因素的邪毒，也可是多种病理因素蓄积在体内，如湿、热、痰、瘀等不得化解，酿而为毒。毒者，邪之甚也。

现代学者多认为，伏毒是指各种内邪外毒藏在机体的某一部位，具有潜藏发病的病理特征，表现出剧烈的毒性、危重症，或反复出现，难以祛除的临床特征，以素体虚弱、脏腑阴阳失衡为前提，病灶累及脏腑、经络、气血。伏毒致病，具有蛰伏、缠绵、暗耗和难治的特点[14]。叶天士有：“久病入络”之理论，病邪日久，伏毒便会滞留于络脉的络体之中，络脉络体细窄、支横别出、易进难出和易虚易瘀。伏毒滞络，导致疾病缠绵难却[15]。结合临床，PHN之“毒”邪可因机体体质的不同，导致发病情况与转归出现差异，有学者发现气虚质及血瘀质机体更容易出现PHN[16]。PHN的发生体现邪之潜藏特性，毒邪最初侵入人体，人体正气尚足，邪不胜正，毒伏于经脉。当新邪触动伏毒发病，毒盛正虚，疾病由里内发于表，从血分达于气分，初起为HZ急性发作期，毒邪易与火邪相兼为患，易从火化，呈现出热盛的特点，故多表现为红斑基础上出现簇状密集水疱、大疱，伴局部灼热、痒痛不适。若治疗不彻底或治疗不当，内伏毒邪继续暗耗人体正气，皮疹消退后仍出现PHN，疼痛呈阵发性发作，夜间尤甚，又反映毒邪的缠绵难愈。

3 基于伏毒滞络理论认识PHN

3.1 从伏毒滞络探讨PHN的发病机制 现代医学认为带状疱疹是由人体感染水痘-带状疱疹病毒引起，潜伏发病。该病毒初次感染，小儿时期多发水痘，为急性起病，以发热、皮肤和黏膜成片出现周身性红色斑丘疹、疱疹为主要临床表现，属温病学范畴；或呈隐性感染而潜伏于脊神经后根神经节细胞，当机体免疫功能减退时潜伏的疱疹病毒可重新被激活，引起受侵犯的神经节及支配区皮肤的炎症，出现带状疱疹；若因治疗不彻底或治疗不当，伏邪难以被祛除，疱疹病毒在体内不断积聚，伏于机体经络骨髓深处，则演变为PHN，疼痛缠绵难愈。因此，若将疱疹病毒看作带状疱疹发病之伏邪，带状疱疹的邪入时机符合伏邪致病之“正虚”，其发病特点为“伏而后发”，“正虚邪伏”是其病机。

3.2 从伏毒滞络分析PHN的临床特点 王士雄《温热经纬》所云：“伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分。”此段内容对应带状疱疹发病至PHN的过程，符合伏气温病迁延难愈的致病特点。《临证指南医案》亦云：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”带状疱疹后神经痛临床表现为原皮损部位出现疼痛，疼痛性质有放射痛、胀痛、刺痛、痒痛等，多呈阵发性发作，发作时间以夜间尤甚。有学者提出PHN病位位于膜原处，认为邪出肌腠病发疱疹后，蛰伏膜原迁延而成后遗[17]，也有学者认为[18]膜原者外通肌腠、内连三焦，为经胃交关之所，受胃肠气机调摄，是水谷气血传递的生理通道，亦为退进双向通道下内外邪气传变枢纽。故伏邪暴发于肌腠，其势稍微，其性奸狡退匿，最易残留滞此，滋生不灭。

3.3 伏毒滞络理论指导下PHN的中医治法

3.3.1既病防变，着眼于祛邪解毒 《未刻本叶氏医案》言：“伏邪者，乘体虚伏毒于里也，当从里驱之。”在伏毒发作之时，铲除邪毒，灭杀宿源，以防邪气伤正，缩短病程。带状疱疹急性发作期，临床特点为皮肤出现红斑，其上簇状分布密集水疱、脓疱等，局部皮肤伴阵发性痒痛。临床可按温病卫气营血进行辨证，兼以皮损辨证和部位辨证，当治疗上以“祛邪”为主要原则，清热泄火解毒为主要治法。刘复兴教授[19]认为带状疱疹急性期辨证以肝胆湿热热及脾虚湿蕴多见，治疗时首以“祛邪解毒”为法，治疗效果明显。

3.3.2 瘥后防复，扶正通络 在伏毒理论中，正虚是邪毒发生发展的根本。《素问·评热病论》曰：“正气存内，邪不可干。邪之所凑，其气必虚。”带状疱疹皮损恢复后，遗邪内伏会发展为带状疱疹后神经痛，导致疼痛迁延不愈。伏“毒”以气血为载体，无处不至，阻塞脉络，壅涩气血，蕴结生痰，痰瘀毒胶结，匿伏深处，滋生缠绵难愈的痼疾。刘吉人《伏邪新害·序》中所说：“一面扶正，一面祛邪，不操切圆功，务使内伏之邪解，脏腑之真元复旧而后已”。PHN治疗总则应紧紧围绕“扶正”“祛毒”展开，老年患者应侧重于扶正补虚，辅以祛邪泻实[20]。笔者结合现代医家临床经验报道，将方药选择总结如下。

临床主要以“气”“血”分型，分为气滞血瘀型、气虚血瘀型、气阴两虚型三类，治疗上从温通、滋阴、益气、养血四个方面出发以扶正，其中气滞血瘀型，代表方剂为桃红四物汤、血府逐瘀汤、复元活血汤，有临床研究发现桃红四物汤加减对PHN患者的疼痛缓解效果强于普瑞巴林[21]；气阴两虚型，多选用一贯煎、清营汤、当归芍药甘草汤，有临床研究，治疗组予一贯煎加减口服配合针灸治疗PHN总有效率为93.5%高于对照组予口服甲钴胺和芬必得胶囊的总有效率80.65%[22]；气虚血瘀型，代表方剂为补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤，有临床研究采用补阳还五汤联合梅花针治疗PHN，治疗组补阳还五汤联合梅花针的总有效率为93.8%高于对照组甲钴胺片联合梅花针的总有效率59.4%[23]。

3.3.3 伏毒滞络，虫药搜络 对于一些顽固性疼痛，使用虫药搜风通络，可增强攻毒散结、通络止痛之效，如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等药物。全蝎：《玉楸药解》谓全蝎具有“穿筋透骨，逐湿除风”之作用。《本草纲目》记载：“蝎，足厥阴经药也……蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”蜈蚣：《医学衷中参西录》云：“蜈蚣……走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”蜈蚣性温味辛，全蝎性平味辛，两者均有毒，归肝经，具有熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛的功效，配伍益气扶正药以制约其毒性，可减轻其不良反应。李俊滔等[24]采用高频率电针法医治带状疱疹导致的神经性疼痛，治疗时联合中药全蝎，其总有效率可达96.7%。对于虫类药的使用，因其具有毒性，临床上需注意以下几种情况慎用：孕妇慎用；大疱、流滋多者禁用蜈蚣搜风走窜之力强；对蜈蚣过敏者禁用；皮肤痒甚、环形红斑者，禁用蜈蚣；在使用虫类药时，要辨证明确，选药确当，注意配伍、剂量、疗程，对毒性大的药物，使用应当谨慎，掌握邪去而不伤正[25]。

4 典型病案

罗某，女，69岁，2019年6月初诊，主诉：右侧腰腹部色素沉着伴疼痛3月。现病史：患者诉3月前无明显诱因右侧腰腹部出现疼痛，未予重视，3 d后右侧腰腹部出现红斑，其上簇状分布绿豆大小水疱，局部皮肤痒痛，至当地卫生室就诊，诊断“带状疱疹”，予口服“普瑞巴林、甲钴胺胶囊、阿昔洛韦片”1周后水疱干涸结痂，疼痛无明显缓解。后规律服用“普瑞巴林、甲钴胺胶囊”病情无改善。今为求中西医系统诊治，遂至本院皮肤科门诊就诊，现症见：右侧腰腹部散见片状浅褐色斑片，疼痛明显，以夜间尤甚，时有咽干、口苦，平素容易疲倦乏力，纳差，晨起感恶心欲呕，小便黄，大便干结，3～5天解1次。专科查体：右侧腰腹部散见片状浅褐色斑片，触痛明显，无红斑、水疱等原发皮损，舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：蛇串疮-气滞血瘀证。方选膈下逐瘀汤加减，具体药物：五灵脂6 g，当归15 g，川芎15 g，桃仁15 g，牡丹皮15 g，赤芍30 g，乌药10 g，元胡10 g，甘草9 g，红花10 g，枳壳30 g，木香10 g，砂仁15 g，大黄5 g，全蝎12 g。共3剂，水煎服，日3次，饭后温服。

1周后二诊，患者诉疼痛较前减轻，大便通畅，1～2天解1次，无恶心欲呕症状，守方去大黄，加天花粉30 g以清热生津止渴，共7剂，服用方法同前；1月后三诊，患者诉疼痛大部分减轻，时有刺痛感，更方予八珍汤加减，具体药物：黄芪30 g，当归15 g，川芎15 g，党参30 g，熟地黄30 g，白芍30 g，延胡索15 g，茯苓15 g，白术15 g，甘草10 g。共7剂，服药后疼痛基本减轻，精神状况改善，纳食可，大便通畅。半年后随访疼痛未复发。

按：带状疱疹后神经痛为带状疱疹皮疹愈合后，持续1个月及以上的疼痛。《医宗金鉴》中“痈疽原是火毒生，经络阻滞气血凝”，PHN发病多与“虚”“瘀”有关，患者为老年女性，体质虚弱，不慎感受疱疹毒邪，毒热壅盛，留滞经络，发为蛇串疮，病程迁延，致气血失和，经络腠理堵塞、脏腑经络失养，则局部皮损疼痛明显，导师首诊时考虑“瘀滞经络，不通则痛”，治疗以“行气活血，通络止痛”为主，方选膈下逐瘀汤，方中当归、川芎、赤芍养血活血，桃仁、红花、灵脂、牡丹皮活血破瘀，配元胡、乌药、枳壳疏肝行气止痛，甘草护中调和诸药，加全蝎增强祛毒散结、通络止痛，佐木香、砂仁调和脾胃，行气化滞，少量大黄解毒通便，诸药协同，共奏疗效。二诊守方，去大黄防攻下之力过度，加天花粉清热生津，三诊时患者疼痛明显减轻，结合其老年体质，此时应重视扶正补虚，治疗重视益气养血。

5 小结

综上所述，水痘—带状疱疹病毒感染是带状疱疹的发病原因，该病毒具有隐性感染、潜伏性的特征，与中医“伏毒”有类似之处。带状疱疹后神经痛是带状疱疹最常见的并发症，PHN的发病与遗邪内伏关联密切，总病机为正气不足，伏毒滞络，应以扶正、祛毒为治疗总则，老年患者则侧重于扶正固本，重视“除邪务尽”。此外，治疗PHN还可以结合中医外治疗法，如中药熏蒸、针灸治疗、拔罐、穴位注射等也有一定疗效。今后，可进一步完善此理论指导下治疗PHN的临床试验研究，不断挖掘、整理，使治疗方法更好的推广与应用，发挥出中医、中药治疗的传统优势。