彭江云教授辨治系统性红斑狼疮经验*

唐海倩，凌 丽，杨显娜，刘维超，粟 荣，彭江云△

(1.云南中医药大学第一临床医学院，云南 昆明 650500 2.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650021)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，患者突出表现为有多种自身抗体，并通过免疫复合物等途径，造成全身多个系统、多个器官的受累[1]。实验室检查方面主要表现为抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3、C4降低，血沉(ESR)增快，血清C反应蛋白(CRP)升高以及血小板计数减少等。病变主要涉及皮肤、黏膜、肾脏、肺脏、心脏、肝脏及神经系统等内脏器官，并伴有发热、红斑、皮疹、关节疼痛等全身症状。该病发于20～40岁的育龄期女性，男女发病比约为1∶10，病程漫长，迁延难愈，严重影响患者的生活质量。现西医主要采用糖皮质激素[2]、免疫抑制剂[3]、生物制剂等药物控制病情，以上药物虽能够取得一定的临床疗效，但同时也带来了一系列并发症和毒副作用，对肝肾损害尤为严重[4]。研究表明中药治疗SLE具有稳定病情、增强疗效等作用。

导师彭江云教授是全国第六批名老中医学术经验指导老师，云南省名中医，师从滇南名医吴生元教授，系云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，在风湿免疫病方面研学俱丰。经过三十余年的临床经验累积，对SLE的中医病因病机形成了个人独特的认识，且运用到实践后屡获良效。笔者有幸从师侍诊，受益匪浅。现将彭老师治疗SLE的经验总结如下。

1 责之阴虚毒热

SLE可归属于“阴阳毒”、“鬼脸疮”、“温毒发斑”、“红蝴蝶”、“阴阳发斑”、“脏腑痹”等中医痹病范畴。《诸病源候论》曰：“温病始发出于肌肤，斑烂隐疹如锦文也”。《儒门事亲》谓：“……有伤中温毒而发斑者，亦有阳毒发斑者。斑有大小，色有轻重，大者为阴，小者为阳，均是热也”。彭老师认为其核心病位在血脉，与心、脾、肾关系密切。先天禀赋不足、肝肾阴虚、精血亏虚为发病内在基础，外感六淫之邪为其外所因。情志内伤，劳倦过度，阳光暴晒，损伤气血而致脏腑气机紊乱。气血运行失调，瘀血阻络，血脉不通，皮肤受损，渐及关节、筋骨、脏腑而发病[5-8]。

肾精乃先天之本，SLE患病以女性居多，且女子以肝为先天，肝肾亏虚，正气不足则邪气易侵犯人体，造成局部气滞血瘀，循环障碍，出现红斑皮疹、肢体活动不利等症状[9-10]。情志过极也可耗伤阴精，阴虚则火旺，加之六淫邪气，侵犯机体，则燔灼肌肤、筋脉、骨肉，而见五心烦热、潮热盗汗。本虚标实为其病理性质。肝肾阴虚为本，热毒、瘀血、痰饮为标。

2 治从五脏，救阴为要

2.1 首重先天，调补肝肾 《素问·金匮真言论》言：“夫精者，身之本也”，《景岳全书·虚损》云：“虚邪之至……五脏之伤，穷必归肾”，《景岳全书》谓：“肾为一身阴阳之本”。肾藏精，先天肾精不足是导致本病发生的重要因素。《素问·五运行大论》曰：“肾生骨髓，髓生肝”。表明了肝肾间生理、病理之间的密切联系，养肝的前提条件为养肾，彭师认为治疗SLE首重调补肝肾。

2.2 顾护脾胃，贯穿始终 脾胃乃后天之本、气血生化之源，故SLE的治疗应注意顾护脾胃[11]。彭师强调系统性红斑狼疮的发生、发展和活动始终与脾胃强弱相关，故而临证时特别重视顾护脾胃之气。《素问集注·五脏生成》言：“脾主运化水谷之精”，《脾胃论·脾胃胜衰论》曰：“百病皆因脾胃衰而生也”，《金匮要略》谓：“四季脾旺而不受邪”，无不体现了脾胃的重要性。

2.3 凉血祛瘀，化湿解毒 《金匮要略·脏腑经络先后病》谓：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也”，《类证治裁·痹证》言：“诸痹良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚先袭”。结合临床实际，彭师认为SLE的核心病位在血脉，且发病与皮肤腠理不固，风湿之邪入侵肌表，导致气行不畅，水湿不化，积血成瘀有关[12]。

2.4 重在滋阴，兼顾清热 系统性红斑狼疮以肝肾阴虚体质之人患病较多，阴虚内热，侵犯机体。故彭师临证特别注重调理脏腑，治宜滋阴清热。《灵枢·卫气行》言：“卫气者……始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”。表明顾护卫气还需从滋补肾阴开始。

3 分型辨治，八维立法

3.1 热毒炽盛证 症状：面部或四肢、躯干斑疹鲜红，高热不退，烦躁，面赤，口干，关节肌肉疼痛，或鼻衄，尿血，或狂躁谵语，皮肤紫斑，小便黄，大便秘结，舌质红降苔黄腻，脉洪或滑数。治法：清热解毒，凉血化斑。方药：犀角地黄汤合化斑汤加减。水牛角、生地、赤芍、紫花地丁、丹皮、玄参、连翘、蒲公英、生石膏、知母。加减：神昏谵语者，加服安宫牛黄丸[13]；惊厥狂乱者，加羚羊角、钩藤、珍珠母；血尿者，加大蓟、白茅根等。

3.2 阴虚血热证 症状：耳鸣脱发，失眠，腰膝酸软，足跟痛，关节酸楚，手足心热，口渴喜凉饮，舌红少津、苔少，脉细或细数。治法：滋阴清热。方药：知柏地黄丸加减。生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、焦黄柏、知母、制龟板。加减：潮热不退者加青蒿、地骨皮等，口干明显者加石斛、鲜芦根，脱发加何首乌、熟地黄；皮肤发斑者加蝉蜕、刺蒺藜、白鲜皮、紫草等[14]。

3.3 风寒湿痹证 症状：关节肿胀疼痛，痛处固定，晨僵，屈伸不利，遇寒则疼痛加重，受寒后手指变白变紫，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。治法：祛风散寒，化湿通络[15]。方药：黄芪防己汤加减。黄芪、防己、桂枝、茯苓、白术、细辛、川芎、独活、羌活、秦艽、怀牛膝、生姜、大枣、甘草、海桐皮、海风藤。湿气重者，加藿香、豆蔻、砂仁、薏苡仁、佩兰；并可配用行气药利湿，如大腹皮、木香等[17]。

3.4 湿热蕴结证 症状：四肢关节肿胀、疼痛，或者多个关节红肿热痛，肌肉酸楚难耐，可伴有发热，舌红苔黄，脉数。治法：疏风清热，除湿通络。方药：宣痹汤加减。桂枝、赤芍、防风、石膏、知母、白术、木防己、薏苡仁、忍冬藤、豨莶草、焦黄柏、生甘草。加减：关节肿痛甚者加细辛、蕲蛇；热毒甚者加地丁草、蒲公英等[17]。

3.5 肾虚血瘀证 症状：头晕目眩，腰膝酸软，耳鸣，发热，皮肤红斑，关节疼痛，口腔散在溃疡，脱发，光敏反应，雷诺氏现象，舌红少苔，脉沉细涩。治法：滋补肝肾，解毒祛瘀。方药：解毒祛瘀滋肾方[18]加减。生地黄、制鳖甲、青蒿、赤芍、炒薏苡仁、积雪草、升麻、佛手、丹参、丹皮、制首乌、白花蛇舌草。加减：蛋白尿较多者加玉米须、桑螵蛸、金樱子、覆盆子；尿少腹胀加车前草、葶苈子等。

3.6 气阴两虚证 症状：神疲肢软，心悸气短，口干，舌燥，脱发，腰膝酸软，盗汗，心烦寐少，舌红苔少，脉细。治法：益气养阴，滋补肝肾。方药：黄芪生脉饮合二至丸加味，偏肝肾阴虚证，用六味地黄汤合二至丸加减：黄芪、太子参、女贞子、旱莲草、麦冬、五味子、酸枣仁、夜交藤、知母、川芎、生甘草。加减：阴虚内热甚者，加知母、黄柏、鳖甲；津亏甚者，加沙参、麦冬、枸杞子；血尿者，加仙鹤草、墨旱莲等。

3.7 脾肾阳虚证 症状：面色少华，神疲，发力，少气懒言，脘腹胀满，纳呆，面浮肢肿，腰膝酸软，便溏，舌质淡，苔白，脉细沉。治法：健脾益气，温肾利水。方药：真武汤加减，或金匮肾气丸。真武汤：附片、车前子、泽泻、炙甘草、白术、怀牛膝、茯苓、白芍、甘草。金匮肾气丸：熟地黄、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、山药、制附片、桂枝。加减：若见畏寒肢冷，加肉桂、熟地黄、山茱萸肉；全身水肿明显者，加猪苓、赤小豆、萆薢；腹胀、腹大如鼓者，加大腹皮、汉防己等。

3.8 气血亏虚证 症状：神疲乏力，懒言少气。或形体虚弱，汗出畏寒，面色无华，时感心悸，纳呆。尿多，便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉细而缓。治法：益气养血，补中健脾。方药：补中桂枝汤加减，或黄芪桂枝五物汤加减。补中桂枝汤加减：黄芪、党参、白术、当归、桂枝、白芍、陈皮、炙升麻、柴胡、细辛、独活、透骨草、川芎、淫羊藿、巴戟天、怀牛膝、大枣、甘草。黄芪桂枝五物汤：黄芪、桂枝、生姜、白芍、大枣。加减：白细胞减少为主者，加女贞子、茜草；以红细胞减少为主者，重用当归、红枣；血小板减少为主者，加花生衣、羊蹄根；手足麻木者，加鸡血藤等。

4 典型病案

患者，女，48岁，2020年11月12日初诊。主诉：反复发热、关节疼痛5年加重伴红斑1周。患者5年前无明显诱因出现发热及双手掌指关节疼痛，后又出现手足关节及面部红斑症状，于当地医院就诊并确诊为SLE，尿常规提示尿蛋白(+++)，后间断服用泼尼松及环磷酰胺，症状略有改善。1周前患者因劳累后出现发热及双手掌指、双肘关节疼痛，面部散在红斑皮疹，遂就诊于当地医院，予口服强的松片，每片5mg，每次2片，1次/d；硫酸羟氯喹片，每片0.2 g，1片/d，每天2次；效果不佳。实验室检查示：抗dsDNA抗体阳性、补体C30.5 g/L，补体C40.2 g/L，24 h尿蛋白0.5 g，肌酐199 μmol/L，血沉42 mm/h。刻下症：双手掌指及双肘关节肿痛伴面部红斑皮疹，低热，口干口苦，双下肢轻度水肿，纳少眠可，泡沫尿，大便可，舌质暗红，有瘀斑，苔白腻，脉弦细。辨证为肾虚血瘀，治以滋补肝肾，解毒祛瘀，方用解毒祛瘀滋肾方加减化裁。处方：生地黄20 g，制鳖甲(先煎)10 g，青蒿(后下)15 g，炒薏苡仁30 g，黄芪30 g，赤芍10 g，升麻10 g，佛手15 g，金樱子30 g，半枝莲15 g，白花蛇舌草15 g，白茅根10 g，仙鹤草30 g，玉米须10 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱其清淡饮食。

11月28日二诊，患者关节肿痛及红斑较前有所改善，双下肢水肿较前好转，自汗盗汗，舌暗红，苔白，脉弦滑。延用前方，加入浮小麦30 g，糯稻根30 g，续服10剂。

12月10日三诊，关节已无明显疼痛，红斑接近消失，汗出状况已改善，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦，上方有效，故效不更方。患者服药月余后，复查尿常规未见明显异常，舌淡白苔薄白脉弦，随后予中成药调理善后。

按：本案例患者中年女性，系统性红斑狼疮病史5 a，初诊时服用泼尼松及硫酸羟氯喹片，病情控制不佳，症见双手掌指关节及双肘关节肿痛伴面部红斑皮疹，低热，口干口苦，双下肢轻度水肿，纳少眠可，泡沫尿，大便可，舌质暗红，有瘀斑，苔白腻，脉弦细。肾主水，温化功能减退，故出现肾阳虚而水肿，进而阻碍气血运行，导致血瘀，辨为肾虚血瘀证。《温疫论》中有：“邪留血分，里气壅闭，则伏邪不得外透而为斑……或出表为斑，则毒邪亦从而外解矣”。方中生地黄、白茅根、赤芍清热凉血，升麻、白花蛇舌草解毒透热，半枝莲、仙鹤草活血化瘀，黄芪、金樱子、佛手利水消肿，炒薏苡仁祛湿除痹，兼调补脾胃，《本草经疏》言：“主筋急拘挛不可屈伸及风湿痹，除筋骨邪气不仁，利肠胃，消水肿令人能食”。制鳖甲、青蒿起到滋阴退热的作用。诸药配伍，共奏凉血祛瘀、清热利水之效。二诊时患者汗出较多，故予以浮小麦、糯稻根起到益气敛汗的作用。三诊患者病情已明显改善，原方奏效，故续用。

5 小结

彭师基于古代医籍的经典论述，并结合现代认识，认为本病核心病位在血脉，与心、脾、肾关系密切，可侵及肝、肺、脑、皮肤、肌肉、关节，遍及全身多个部位及脏腑，发病属本虚标实，肝肾阴虚为本；热毒、瘀血、痰饮为标。故彭师提出，疾病初期以解毒凉营、活血化瘀、滋阴清热为其主要治法，缓解期以养肝肾、补气血为要，并提倡早期防治，愈后调养，辨证施治，随症加减。