糖尿病认知功能障碍虚痰瘀毒病机探讨*

张琳婷，杨 青，党 翔，颜 青，桂梦娜，董慧杰，党毓起△

(1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区银川市中医医院，宁夏 银川 750010)

随着生活方式的改变，人口老龄化十分普遍，我国2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的发病率正在不断地呈现出上升趋势，有研究显示，18岁及以上人群患有T2DM的概率为11.2%，并且60岁以上的老年人糖尿病患有T2DM的概率在20%以上[1-2]。糖尿病的慢性并发症严重影响国民的生活质量，并且人们逐渐认识到糖尿病在累及周围神经系统、心血管系统、视网膜、肾脏的同时，还会导致大脑渐进性结构损伤和功能改变，引发认知功能障碍[3]。有研究显示，T2DM患者发生痴呆的可能性比普通人群高1.5～2.5倍[4-5]。糖尿病是导致认知功能障碍的其中一个危险因素[6]。目前，糖尿病对中枢神经系统的影响成为了国内外学者的研究重点。认知功能障碍降低了糖尿病患者的生活质量，给他们带来了巨大的痛苦，其医疗费用及生活护理费用也逐步增加了当代人的生活压力。因此，从中医整体观方面研究DCI的病机，为其预防与治疗提供了新的切入点，具有重要的临床指导意义。基于脏腑辨证，DCI病机核心之处责之于水土两脏，但目前糖尿病并发症确切的病理因素痰瘀毒邪也不容忽视。现笔者就水土之脏及痰瘀毒邪方面共同探讨DCI病机。

DCI是糖尿病引起的一类中枢神经系统并发症，其主要临床表现为思维缓慢、反应迟钝，学习、记忆、理解能力下降等认知能力下降，严重者可出现生活不能自理[7]。DCI属于中医“呆病”、“健忘”等的范畴，呆病病机为髓减脑消，神机失用。《医林改错》云：“灵机记忆不在心在脑”，明确该病病位所在之处为脑，《圣济总录》记载“消渴日久，健忘怔忡”，指出糖尿病可导致认知障碍的发生。正如中医所强调的“五脏一体”观，DCI发病与先后天亏损密切相关，病位在心、脑。其主要发病机理为：先后天亏损。肾为先天之本，肾精为先天之禀赋，为后天发育之根本，依据“先天生后天，后天养先天”理论，肾虚及脾，肾虚水泛反侮伤脾，脾土虚损，运化失司，致痰瘀毒邪阻滞脑络，蒙蔽心神，神机失养致呆。党毓起主任医师亦强调，DCI发病机制总属于脾肾亏虚，痰瘀毒邪阻络，故其强调在DCI治则上应注重健脾补肾、化瘀祛毒。

2 病之位-心脑

古有《本草纲目》云：“脑为元神之府”，《医林改错》亦云：“灵机记性不在心而在脑”，且头为诸阳之会，脑为神明之府。内经曰：“两精相搏谓之神……因虑而处物谓之智。”综上所述，心、脑在思考、谋虑的过程中起着举足轻重的作用。中医所讲“心主神明，心藏神志”，故其在神志方面的统领地位是不言而喻的。五脏对应五志，五志过极反伤及五脏生理功能，心在志为喜，《内经》云：“怒则气上，喜则气缓……思则气结。”万事万物，物极必反，过喜伤心，心气涣散，甚则心气暴脱，心神不宁，心智受损，致健忘错语。“心主血脉”，心与脉管相连形成的管道系统与现代医学所讲的“体循环”相类似，心气充足，可保证血液在血管中的运行畅通无阻，为机体组织器官，带来营养并运输走产生的代谢废物和毒素，新鲜且有营养的血液上行濡养脑窍，人体神气清灵，思维敏捷。然而，若心气虚则血液运行无力致血液停滞血管，瘀毒形成；甚则心气亏虚，血液固摄失司，发为离经之血，窍络升降失司、脑窍失养、神机失用，发为痴呆。且五脏六腑之清气皆聚于脑，脑为人体气血聚集之所在，血液最先营养脑部，浊毒也最喜侵袭脑窍。有学者指出：大脑神经元细胞膜内含有大量的脂质，对氧化损害比较敏感，所以“内生毒邪”最易犯脑[8]。浊毒袭脑，脑络受损，呆症从生。

3 病之本-水土

3.1 先天-肾水 《内经精义》云：“事物所以不忘的，赖此记性，记在何处，则在肾经……”肾主志，为先天之本，主骨生髓，上通于脑，脑为髓海，髓海多源于此。肾精充沛，则脑髓充盈，机体聪慧，思维、神志及五脏六腑均处于正常情况。倘若先天肾精不足，无以生髓，脑髓失充，髓减脑消，神机失用，痴呆渐生。且叶天士云：“至虚之处，便是留邪之地”，元气不足，体质虚弱，邪气入侵，内生痰瘀积聚脑络形成“微型癥瘕”，气血运行不畅，导致DCI发生。《医林改错》所述：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”明确指出脾肾两虚与痰瘀毒互结之间的因果关系[9]。肾与现代医学所讲的遗传有异曲同工之妙，肾藏精，精化气，是人体生长、发育、生殖等各种生命活动的原动力所在。肾脏对于人体而言，无异于高楼之根基，根不稳，则楼不立。胎儿在母体中的不到充分的营养物质，精气亏虚，其自身的生长发育因此受到影响。肾在五行中属水，肾水亏虚则心火反克肾水，肾水俞亏，则阴虚火旺更甚，热扰神明而致癫狂、健忘。肾主温煦，久病后机体的阴平阳秘状态被打破，阴损及阳，阳气受损则机体失于温煦，血液运行不畅，留滞脉道成瘀，机体微循环受到破坏，大脑运转失司，致机体学习及理解能力下降，终致呆症。

3.2 后天-脾土 土曰稼嬙，脾(土)为后天之本，《黄帝内经》所述“中央土以灌四傍。”五脏六腑皆赖脾濡养。正如李杲所述“脾胃内伤，百病由生”，脾为生痰之源，气血生化之源，脾虚则气血化生无源，气不化津痰邪内生。《黄帝内经》云：“游溢精气……脾气散精……。”脾主运化，脾气虚则津液的生成、输布、代谢功能失常，水湿不化而形成痰湿。且古有“百病皆由痰作祟”之说，患病日久，痰邪可随气机升降布散于心胸、脑络、肢体脉络等部位。痰阻血运，渐生瘀血，痰瘀毒邪互阻，蒙闭清窍，亦可出现呆钝，健忘等症。《血证论·脏腑病机论》中亦有：“经云脾统血，血之运行上下，全赖乎脾”的记载，痰浊、瘀血滞留于脉管，脑络受阻，发生脑血流量降低、脑微循环障碍等病理改变，导致相关脑区的神经元损伤和部分神经元突触丢失，致神明不彰，具体表现：思维缓慢、反应迟钝，学习、记忆等认知能力下降。叶天士亦提出：“久病入络”、“久痛入络”，认为邪气侵袭人体之后，走行由经及络，气血上冲于脑络，致额叶皮层微结构改变，而在脑网络图谱中，这些微结构改变显著的亚区均负责认知、记忆、语言等重要功能，每一个亚区受损，其负责的认知功能均有所下降[10-11]。微循环受到阻碍，“神明之府”失养，神明不清[12]。

4 病之标-痰瘀毒邪

痰瘀毒邪是该病病之标，当人体处于正常生理状态下，各脏腑生理功能正常发挥。尤其是水土两脏调和，可使机体精气血津液的生成、运行、排泄等有序进行，从而濡养各脏腑，使得机体神清气爽，周身舒畅。祖国医学的络脉相当于西医学的微循环[13]，络脉运行气血、濡养组织以及津液互渗的生理作用与现代医学微循环的生理功能有很大的相似之处，DCI与微循环障碍密切相关[14-15]。其中微循环发生障碍，组织的物质交换和器官功能状态受到影响[16]，其主要的临床表现包括：血流动力学异常，微血管结构破坏，基底膜增厚和血管硬化，内皮细胞功能受损。《素问上古天真论》谓：“七八……天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”说明肾中先天之精气随着年龄的增长逐渐被衰耗而出现五脏失养、脏腑虚弱、诸病从生的病理状态。人体脏腑逐渐虚衰，气血津液运行不畅，致痰瘀毒邪等病理产物在体内蓄积，日久作为病理因素变生疾患[17]。痰邪在机体内无固定位置，可随气机升降布散于身体等各个部位，痰阻于脑络，蒙闭清窍，可致呆钝，且“痰气最盛，呆气最深”。痰亦可使瘀形成，脾主运化，水湿痰饮内阻，气机运化失常，气与血关系密切，“气为血之帅，血为气之母”，气虚无力推动血液运行，瘀血因此留滞于脉络，血不能及时上奉于心脑，脑气与脏气相接失司，心脑失养，可见心神不宁，神魂不安。《血证论》曰：“血在上，则浊蔽而不明矣”，这更加印证了“瘀血致呆”的观点。DCI患者的脑血管有氧化损失，炎症介质表达和过氧化，对大脑造成了损伤，细究其源，也正是“痰瘀毒邪”使大脑功能不能维持正常生理功能，神经细胞、递质含量及数量均呈现下降趋势，记忆和认知功能因此减退[18]。

5 小结

综上所述，脾肾亏虚，痰瘀毒邪贯穿于整个DCI病机。党毓起主任医师在中医整体观念和辨证论治的指导下，对该病的诊治有一定的见解，认为该病病之本统属于脾肾两脏，病之标多为痰瘀毒邪，病之位在心、脑，其在该病治则上强调注重健脾补肾、化瘀祛毒。正如《素问·刺法论》所云：“正气存内……其气必虚”，在临床上，需注重补益先后天之本，不给邪气入侵的机会，使痰瘀毒邪无以化生，机体达到阴平阳秘、阴阳调和的健康状态，各脏腑生理功能协调运行。此观点对DCI的临床论治有所帮助，临床上应该尽可能做到标本同治，达到未病先防、既病防变的目的，以期改善患者生活质量，减轻家庭和社会的负担。