浅析白芍在小儿消化系统疾病中的应用*

管秋山，张 涤

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

白芍为毛茛科植物芍药的根，其性苦、酸，微寒，入肝、脾经，具有养血和营、敛阴平肝、缓急止痛的功效。《医学启源》谓白芍为“补中焦之药”，对白芍作用总结有二，一曰其用有六：安脾经、治腹痛、收胃气、止泻利、和血脉、固腠理；二曰其泻肝补脾胃，可见白芍对消化系统疾病的作用之广。小儿“胃肠脆薄”，寒温不适，饮食失节等都容易导致脾胃运化功能失常，引起便秘、腹泻、腹痛、疳证等常见的小儿消化系统疾病。小儿之体，常“肝有余，脾不足”、“阳有余，阴不足”，且小儿发病“易虚易实、易寒易热”，用药不当，则易伤及小儿娇嫩之体，故临床用药尤须斟酌。白芍主入肝、脾经，其性酸能柔肝缓脾，性苦能泄热养阴，从而调节小儿消化系统疾病脏腑、阴阳失调的病理状态。方书之祖《伤寒杂病论》中，以白芍为重要药物组成的麻子仁丸、黄芩汤、芍药甘草汤、建中汤等方剂沿用至今，在小儿消化系统疾病便秘、腹泻、腹痛、疳证等治疗中有着广泛的应用，现结合查阅相关文献，分析白芍在小儿消化系统疾病中的运用如下。

1 养血润肠助通便

白芍能养血柔肝，润肠通便。肝体阴而用阳，肝血充足是肝主疏泄功能正常的基础，而小儿“血气未充”，阴血不足，则肝阳易亢，疏泄失职，调节脾升胃降功能失常，胃肠传导失司导致便秘。白芍主入肝经，善养血柔肝，恢复肝主疏泄功能，使肠道津液布散，气机畅通而能通便。如便秘主方麻子仁丸方常用于治疗小儿便秘疾病，方中白芍养血和营，润肠通便，起着重要的作用。《本草疏证》指出：“脾约麻仁丸，则似用芍药为下药者，盖因阴结而地道不行，得此即可通降故也”，认为芍药有散结通便的作用；陈修园在《时方歌括》亦认为“但芍药之性，略同大黄”，认为白芍与泻下药大黄药性相似，可见白芍有直接通降大便的作用。

小儿便秘多为功能性便秘，常反复发作。常玉双[1]运用麻子仁丸治疗小儿功能性慢性便秘之胃肠积热证，对比使用枯草杆菌肠球菌二联活菌多维颗粒治疗，其总体有效率达96%，高于对照组78%，并且对主要临床症状体征的改善更显著。白芍具有通便作用有充分的现代研究证据支持，临床上可大剂量运用白芍治疗老年性便秘、习惯性便秘、药物性便秘等多种类型便秘[2-3]；盛野等[4]对便秘类方剂进行数据挖掘，结果显示白芍是常用前五位的药物之一；相关实验研究[5]认为大剂量白芍有显著的通便作用，其可能通过降低结肠结肠水通道蛋白4(AQP 4)及血管活性肠肽(VIP)水平，增加肠道内水分并降低肠道平滑肌张力，减少粪便下行阻力而实现。

2 敛阴泄热治腹泻

白芍性苦、酸，微寒，苦能泄热坚阴，酸能敛阴，寒能泄热，故对腹泻阴液丢失，尤其是湿热证型腹泻有较好的治疗效果。仲景《伤寒论》中云“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”，以白芍与黄芩配伍治疗热利证。尤在泾在《伤寒贯珠集》解释说：“太阳少阳合病者，其邪近在里，治之使从里和为易……肠胃得热而不固，芍药之酸，可以固之”，认为芍药性酸收，能敛阴固肠，有助于治疗热邪侵袭，胃肠功能失常所致的腹泻。《伤寒来苏集》曰“太阳少阳合病，此热邪陷入少阳之里，胆火肆逆，移热于脾，故自下利，此阳盛阴虚……配芍药以补太阴之虚”，认为白芍能养脾阴之不足，治疗脾虚胆热之下利，同时认为使用芍药等酸苦涌泄药物治疗阴证之泄泻，为“通因通用”之反治法；后世则据此创立芍药汤治疗湿热痢疾，方中白芍用量独重，性酸寒以泻肝火、敛阴气，和营卫。芍药性酸，常合甘草之甘，可酸甘化阴；酸者甲也，甘者己也，甲己化土，可以调和太阴脾土阴液，从而治疗腹泻过程中脾胃运化失常，胃肠阴液丢失。小儿“稚阴未长”，腹泻容易伤津耗液，津液大量丢失甚至可以出现亡阴亡阳之脱证；而小儿体属纯阳，热病居多，邪犯胃肠也常从阳化热伤阴。因此，在治疗小儿腹泻疾病时须时时顾护阴液，白芍能泄热敛阴化阴，在小儿腹泻疾病治疗中有广泛的应用。

周梦晓等[6]运用术芍化湿汤(白芍、白术、黄芩等)联合西医常规方法治疗湿热型小儿腹泻，有效率为90%，对比西医常规治疗组有效率66.7%，有明显的治疗优势，对腹泻主症及次证改善更显著。朱秋双等[7]研究白术芍药散(痛泻要方)各配伍与抗腹泻药效之间关系，结果得出减少腹泻小鼠腹泻指数的主要药物为白芍。白芍总苷(TGP)是白芍中的主要有效物质[8]，现代研究[9]发现芍药总苷能显著降低肠易激综合征模型小鼠的排便频率及改善肠异常蠕动，从而有效改善腹泻腹痛症状，其机制为改善受损的肠上皮细胞屏障功能及抑制炎症反应。

3 柔肝缓急止腹痛

白芍能养血柔肝，缓急止痛。《神农本草经》即指出芍药“主邪气腹痛”，为运用白芍治疗腹痛提供了理论来源。《本草思辨录》认为白芍是治疗腹痛的特效药物，谓“腹痛为太阴血中之气结，芍药以木疏土而破结，故为腹痛专药”；《本草备要》谓“盖腹痛因营气不从，逆于肉里，白芍能伐肝故也”，又“经曰损其肝者调其中，即调血也”，都认为腹痛是由于腹中血气不和郁滞或气机逆乱所致，用白芍可通顺血脉，敛逆气，柔肝缓中止痛。除中药学专著中的功效记载及理论探讨之外，白芍治疗腹痛在方剂运用中也有大量体现。张仲景在《伤寒杂病论》中即运用小建中汤、桂枝加芍药汤等治疗以腹痛为主症的疾病，且在小柴胡汤、通脉四逆汤、防己黄芪汤等原文中明确提出腹痛加白芍一味。《药类法象》认为白芍辅以炙甘草是“治腹中痛之圣药也”，且根据季节寒热不同，可配伍黄芩、肉桂等药物治疗腹痛。

李婧[10]运用芍药甘草汤治疗儿童功能性腹痛，对比使用促胃动力药多潘立酮片治疗，结果芍药甘草汤治疗小儿功能性腹痛总有效率更高，且不良反应发生率低。现代药理学研究[11]认为白芍有效成分具有显著的镇痛作用，其机制可能与升高血清和大脑皮层中β-内啡肽水平使内源性镇痛机制激活、减少大脑皮层前列腺素E2生成或释放，降低痛觉敏感性有关。白芍的镇痛作用与药材炮制方法有一定的关联，研究认为酒制与醋制的白芍镇痛效果最为理想[12]，因此临床应用中应根据需要选择不同的白芍炮制品。

4 养血益阴疗疳证

白芍能养肝血、益脾阴，柔肝健脾，对于疳证之阴血耗伤，尤其是脾虚肝旺证型者有较好的治疗效果。《小儿要证直诀·诸疳》云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”脾胃亏损、津液耗伤是疳证的病机关键，津血同源，都来源于水谷精气，故治疗上常健运脾胃以资气血津液生化之源。“土得木而达”，在生理上肝主疏泄起到辅助脾胃升降的作用，是脾胃运化水谷的重要条件，而肝主疏泄有赖于肝血充足；疳证阴血不足，则肝阳易亢，故疳证患儿常见夜卧不安以及脾气暴躁等症状；木盛克土，脾虚不能运化吸收水谷精微，进一步加重疳证之津血不足。白芍主入肝、脾经，《本草纲目》曰“白芍药益脾，能于土中泻木”，既能缓肝理脾，又能养血益阴，故用于小儿疳证常有良效。

疳证属于现代医学的慢性营养性疾病，史荷芳等[13]运用柴芍四君汤治疗560例小儿疳积，其临床总有效率为96.1%，显著高于西药苯丙酸诺龙治疗总有效率77.5%，且在提高患儿血清锌和尿淀粉酶指标上有更好的效果。现代药理学研究[14-15]认为芍药内酯苷对造血细胞因子有调控作用，具有有补血、调节免疫等作用。

5 讨论

小儿消化系统疾病是儿科仅次于呼吸系统疾病的第二大类疾病，最常见有便秘、腹泻、腹痛、疳证等，且常常相兼为病，故在临床用药上可选用兼顾多种疾病治疗作用的药物，如西医常用有益生菌、促胃肠动力等药物。中药白芍一药多用的特性研究由来已久，清代陈士铎在《本草新编》总结白芍“与当归并用，治痢甚效；与甘草并用，止痛实神……与参、芪并用，则可以益气。用之补则补，用之泻则泻，用之散则散，用之收则收，要在人善用之”，认为白芍与不同的药物搭配，可以起到不同的效果。现代医家运用白芍治疗小儿消化系统疾病时，便秘常搭配养血滋阴药如麦冬、地黄等润肠通便；腹泻常配伍黄芩敛阴泄热，或配伍白术健脾止泻；腹痛常配伍炙甘草缓急止痛；疳证常搭配参、术等健运脾胃。

中医素有“异病同治”的治则，即对于病机相同的不同疾病，可使用相同的治法。小儿消化系统疾病病位多位于中焦，中医认为小儿具有“肝常有余，脾常不足”、“体属纯阳、热病最多”的生理病理特点，故起病常见脾虚肝旺、热盛阴伤的病机；白芍有柔肝健脾，平肝阳以及泄热敛阴的特性，对小儿病理状态下脏腑、阴阳失衡有调节作用，且主中焦疾病，在小儿消化系统疾病的治疗中有较广泛的运用。