慢性心力衰竭中西医结合诊治思路研究进展

赖丽娟　莫云秋

慢性心力衰竭中西医结合诊治思路研究进展

赖丽娟1莫云秋2

（1.广西中医药大学，广西南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011）

心力衰竭是各种心脏疾病引起的疾病转归终末期表现，其病情复杂，单纯用中医或西医治疗不能达到满意的治疗效果。近年来中西医在慢性心力衰竭治疗上拓展了新思路，文章针对慢性心力衰竭中西医诊治及结合诊治思路做一归纳总结，为临床诊疗慢性心力衰竭提供参考。

慢性心力衰竭；中西医结合；诊治思路

引言

慢性心力衰竭（Chronic heart failure，CHF）是多种原因导致心脏结构功能异常改变，引起心室收缩或舒张功能障碍的一组复杂临床综合征。据我国流行病学调查报告数据显示[1]，我国35岁～74岁CHF病例近450万，每年患病人数呈上升趋势，且病死率与年龄呈正相关，重度CHF患者1年内病死率更是高达50%，CHF 5年生存率与某些恶性肿瘤相当。近年来中西医在研究治疗慢性心力衰竭拓展了新思路，现针对慢性心力衰竭中西医诊治及结合诊治思路做一总结，综述如下。

1 中医论治CHF研究进展

1.1 主流辨证论治思路

CHF归属于中医“水肿”“喘证”“心悸”“痰饮”范畴，主要症状为心悸、气喘、乏力、肢肿，与体质、饮食、劳逸、气候等因素密切相关；病位在心，又与肾、脾、肝、肺等脏腑密切相关。其证型主要有气虚血瘀证、心肺气虚证、阳虚水泛证、气阴两虚证、心肾阳虚证、痰饮阻肺证及阴竭阳脱证7种，且合并心脑血管疾病患者居多。主流论治思路基于气血阴阳津液辨证，气血生成运行相辅相成，气虚致瘀血，血瘀致水停，水邪泛溢，上注心肺，表现为虚实夹杂之象。水邪停滞于内又伤阳化瘀，形成恶性循环。CHF早期多见气虚血瘀证，治以益气养心，活血通脉，方选如生脉饮加减活血化瘀药；中期以气虚水停或气阴两虚水停之证多见，治以益气养阴利水，方选如麦味地黄丸加减渗淡利水药；晚期以阳虚水泛、瘀水内停证为主，治以温阳利水、活血化瘀，方选真武汤加减活血化瘀药。史大卓[2]强调分阶段辨证，并且“虚”“瘀”“水”间可相互转化，治以益气温阳、活血利水，重用黄芪、桂枝、附子温补心肾阳气。黄丽娟[3]总结CHF病机为本虚标实，本虚以气虚、阳虚、阴虚为主，标实以血瘀、痰湿、水饮为主，

中后期可演变成虚实夹杂证，治以益气温阳、活血利水，兼泻肺利水，并重视分期论治及心肺同治。益气温阳、活血利水法在临床上运用广泛，为主流论治思路。

1.2 CHF辨证论治新思路

1.2.1 三焦论治

“三焦”一词首见《黄帝内经》，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”精准概况三焦生理功能。三焦论治[4,5]认为，CHF病位在三焦，早期上焦心肺同病，心阳不振，气虚血瘀，痰瘀阻滞，故症见心悸、畏寒、咳喘、咳粉色泡沫痰等；中晚期上病及中，脾失健运，肝失疏泄，故症见纳寐欠佳、恶心呕吐、臌胀等；终末期三焦失于决渎，肾失封藏，水邪四溢，上凌心肺，症见肢肿、二便艰涩等。上、中、下三焦应分而治之，治上焦如羽，重治心肺，治以振奋心阳、泻肺利水，治疗可予葶苈大枣泻肺汤、茯苓杏仁甘草汤、己椒苈黄丸等方加减；治中焦如衡，重以健脾疏肝，酌情加陈皮、半夏、柴胡、川芎等疏肝理气化痰之药，可予苓桂术甘汤、五苓散、猪苓汤等加减治疗；治下焦如权，重以温肾利水、兼交通心肾，代表方肾气丸、真武汤、实脾饮等。冯玲教授[6]运用三焦理论论治CHF予自创利水强心方加减证实效果显著。王智先等[7]以“气液宣通”为理论指导，创新性确立“气化三焦、开阖玄府、气液宣通”的治法以拓展治疗CHF思路；陈炜等[8]以扶阳理论为指导针对三焦邪毒壅盛并心肾阳虚CHF患者采用三焦次第疗法证实疗效明显，为三焦论治提供了更多思考方向。

1.2.2 脏腑论治

心肺气血相通，心肺气虚则影响津血运行；肝主疏泄，失于疏泄则导致水液代谢紊乱及情志异常；脾胃化生气血，脾胃失调则引起痰瘀津停；心肾交藏，精血互生，水火相济，经络互联。心肾不交则精血亏虚，久病成瘀，瘀血化水，发而水肿。国医大师邓铁涛教授[9]辨治CHF提出“五脏相关”，主张调脾护心、阴阳分治、三因论治，并创立暖心方治疗心阳不足型CHF、创立养心方治疗心阴不足型CHF。后人继承发展了邓铁涛教授脏腑论治CHF学术思想，其中以心肾论治和脾肾论治较多。心肾论治[10,11]认为，CHF代偿期多见心肾阳虚证，治以益气温阳，组方多重用人参、黄芪、附子为君药，予肉桂、黄连交通心肾；失代偿期多见阳虚水停血瘀、心肾不交之证，类似现代医学“心肾综合征”，治以益气温阳、活血利水，临证多用四逆汤、真武汤、苓桂术甘汤等加减；心肾不交者重在泻心火滋肾水，兼顾脾胃，方选交泰丸、封髓潜阳丹等；并重视填精益髓、宁心安神。脾肾论治[12,13]强调脾胃为气机枢纽，上制心火亢盛，中畅气机运化，下制肾水泛溢，脾病则五脏不安。早期重在益气健脾，培土制水，方选四君子汤、补中益气汤等补气健脾方加减，肝郁脾虚者重在疏肝健脾；中晚期以脾肾阳虚证居多，治以温阳利水，活血化瘀。另外从肝脾论治还可治疗双心疾病[14]。

2 现代医学诊疗CHF研究进展

2.1 CHF诊治思路

现代医学研究CHF的病理生理机制为代偿机制、心室重塑、舒张功能不全及体液因子改变。诊断标准参考《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[15]，防治目标主要追求病情延缓、预后改善、生活质量提高及病死率、再住院率降低。治疗包括一般治疗即生活方式干预、休息与活动、心理和精神治疗、病因治疗及消除诱因；药物治疗即利尿剂、“金三角”、正性肌力药、钙通道阻滞剂、扩血管药等。不良反应有利尿剂抵抗、刺激性干咳、血管性水肿、电解质紊乱、低血压、肝肾功能损害、洋地黄中毒等。

2.2 CHF新药进展

（1）心肾获益药物：①血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：以沙库巴曲缬沙坦为代表药物。ARNI以内源性血管活性肽水平来拮抗神经内分泌过度，可有效改善水钠潴留、心肌重构及舒张功能。赵红亮等[16]予沙库巴曲缬沙坦治疗老年1型心肾综合征证实可明显降低患者血肌酐、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、炎症指标水平，提高左心室收缩功能指标和6 min步行试验水平（6MWT），可用于治疗心肾综合征。姚旭贤等[17]、赵瑞毓等[18]荟萃分析证实沙库巴曲缬沙坦利于改善CHF预后、使心肾获益。②钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）：通过延缓肾小球滤过率下降、抑制蛋白质进展发挥独特保护肾脏从而保护心脏作用。如恩格列净减少肾功能恶化发生率作用得到了EMPA-REG[19]证实。③鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）：心力衰竭患者内皮功能障碍降低了NO生物利用度，导致sGC相对缺乏和环磷鸟苷酸（cGMP）合成减少，维利西呱作为新型sGC激动剂，可以不依赖NO结合直接刺激sGC，增加cGMP途径，可使心脏、肾脏获益，得到了VICTORIA试验证实[20]。（2）心肌肌球蛋白活剂（Omecamtiv mecarbil）：通过激活心肌细胞中细胞骨架驱动蛋白来提高心脏收缩力发挥正性肌力作用。目前此类药物仍在临床试验阶段，此外还有利格列汀、肌浆网钙泵激活剂、重组人松弛素-2、合成的嵌合肽、尿皮素等新型临床抗心力衰竭药物还有待临床观察和研究。（3）伊伐布雷定联合左西孟旦：研究发现[21]两药联用具有改善心功能、生活质量、提高运动耐量及降低炎症因子水平，延缓心肌纤维化作用。未来RAAS抑制剂＋β受体阻滞剂＋新型sGC激动剂＋SGLT-2抑制剂“五联疗法”可能成为治疗CHF理想方案。

2.3 CHF利尿剂抵抗治疗

（1）利尿剂联合小剂量肾血流药物：赵永江[22]在治疗30例难治性心力衰竭伴利尿剂抵抗患者，给予大剂量速尿联合小剂量多巴胺持续静滴泵入，严格控制出入量，评估治疗前后相关心肾功能指标，证实利尿剂联合小剂量多巴胺泵入治疗可显著改善难治性CHF患者症状、心肾功能相关指标，并改善利尿剂抵抗。栾学冰[23]使用托拉塞米联合小剂量多巴胺持续微泵治疗CHF也经证实可改善利尿剂抵抗。（2）体外超滤治疗：是一种机械去除液体同时减重治疗手段。彭书涛等[24]观察到体外超滤治疗利尿剂抵抗的心衰患者临床疗效较好，明显改善患者利尿剂抵抗现象。但也有学者认为体外超滤不合理使用会导致肾衰竭，超滤技术是否能在治疗CHF普及应用仍有待考究。（3）重组人脑利钠肽（rhBNP）：为机体内源性多肽，可有效保护心肌缺氧缺血，改善心肌重构，缓解利尿剂抵抗作用。程雅盟等[25]研究rhBNP治疗CHF伴利尿剂抵抗发现rhBNP能有效减轻利尿剂抵抗，改善患者心功能改善，并减轻炎症反应。也有研究报道血管加压素V2受体拮抗剂药物如托伐普坦联合重组人脑利钠肽可改善利尿剂抵抗。

3 益气温阳、活血利水法中西医结合应用

3.1 改善心功能，提高生活质量

（1）中药自拟方：赵汉清等[26]观察利水活血温阳方（茯苓皮，冬瓜皮，桑白皮，葶苈子，酸枣仁等）内服结合穴位敷贴治疗CHF患者的临床疗效，结果表明利水活血温阳方联合西药可明显降低患者NT-proBNP、血胱抑素C及同型半胱氨酸并提高运动耐力。韩红[27]、刘湘杰[28]均证实自拟方采用益气温阳活血利水法联合西药治疗CHF可有效提高患者心功能及生活质量。（2）中成药及注射液：刘锦涛[29]予益气温阳利水中成药芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦治疗CHF患者8周后可明显降低NT-proBNP，提高左室射血分数（LVEF）水平。强心康颗粒、参附注射液联合西药亦有研究证实发挥良好协同治疗作用。刘玮玮等[30]Meta分析益气养心中药联合西药治疗CHF的疗效也同样证实该结论。（3）中医外治：操敏[31]用温阳活血的中药足浴（赤芍、川芎、红花各30 g、生艾叶、桂枝各20 g、附子10 g）联合西药治疗CHF患者证实中医外治治疗CHF有辅助作用，可显著改善心功能及生活质量。项娜[32]予经方（真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减）配合耳穴压豆（贴至心、内分泌、交感、三焦）联合西药治疗CHF发现联合组疗效明显优于单纯西药组治疗；胡慧敏[33]予体外反搏和针灸联合治疗后明显改善CHF患者心功能、提高生活质量。朱富等[34]予运动康复七步法和艾灸神阙联合西药治疗CHF疗效显著，心脏康复训练利于CHF预后改善。

3.2 改善利尿剂抵抗

彭筱平等[35]予五苓散联合呋塞米治疗CHF阳虚水泛证患者4周，评估治疗后3个月、6个月末的6MWT、LVEF、NT-proBNP、再入院率、呋塞米剂量及利尿剂抵抗发生率。结果显示联合治疗组治疗后3、6个月再入院率、利尿剂抵抗发生率显著降低，证实可改善利尿剂抵抗。张丽雯等[36]研究真武汤合保元汤辅治2型心肾综合征的临床效果也得出益气活血利水法联合西药治疗更利于改善利尿剂抵抗结论。杨聪等[37]进行Meta分析中西医结合对CHF伴利尿剂抵抗疗效发现中西医结合治疗更有优势。

3.3 延缓或抑制心肌重构

宋晓龙等[38]采用利心水方联合西药治疗冠心病心力衰竭病人8周后发现其中医证候、左心室收缩功能指标、每搏输出量较对照组均明显改善，心肌纤维化指标下降且优于对照组，证实该方联合西药对心肌纤维化有抑制作用，改善心肌重构。邵立群等[39]也证实益气温阳的中药黄芪注射液对缺血性心肌病大鼠心肌有抑制心肌重构作用。

3.4 改善血流动力学

杨向阳等[40]研究后发现益气温阳方联合西药治疗可改善CHF大鼠血流动力学，并具有优化能量代谢、抗炎、保护心肌细胞作用。廖丹[41]予养心血颗粒治疗CHF大鼠后发现明显改善了CHF大鼠心功能、血流动力学，增加心肌组织能量。方鹏和曾英[42]对中西医结合改善CHF无创血流动力学疗效Meta分析肯定了中医药治疗有效。

3.5 抑制炎症细胞因子

周芬等[43]予益气温阳活血利水方治疗心肾阳虚型心肾综合征后证实该方治疗心肾综合征（心肾阳虚证）具有减轻炎症反应，降低血管紧张素II（AngII）、生长转化因子表达水平作用，且安全性高。姜雪、李国林[44]予补气通络方联合西药治疗CHF（气虚血瘀型）发现可抑制炎症细胞因子并改善患者心功能。

3.6 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统

傅珊珊等[45]研究活血利水中成药心水通胶囊治疗CHF作用机制时发现心水通胶囊组的大鼠血清中的肾素、AngII、醛固酮、尿素氮及心酶水平均较其他组低，证实心水通胶囊抑制RASS，改善心肾功能。王宇等[46]予加味益气升降汤对治疗CHF患者4周后发现该方可明显抑制RASS系统，改善心功能。

3.7 改善心肌代谢

马路等[47]运用益气活血化瘀方参芪扶心口服液治疗CHF患者，结果表明治疗后治疗组临床症状评分及心脏重塑指标均优于治疗前及对照组，证实了参芪扶心口服液可调控CHF心肌能量穿梭、改善心功能、纠正心脏重塑。於悅等[48]在研究利水冲剂改善心力衰竭大鼠能量代谢的作用机制也同样证实了益气活血利水方药可改善心肌能量代谢。

3.8 抑制胰岛素抵抗

王瑶瑶等[49]探讨补肾益气方对充血性心力衰竭大鼠胰岛素抵抗及骨骼肌组织（PKB）、脂联素蛋白表达的影响中，测定比较各组胰岛素敏感指数（ISI）、空腹血糖素（FIS）、空腹血糖（FBG）、脂联素蛋白等指标，结果显示补肾益气方药组较其它组FBG、FIS显著降低，ISI、PKB、脂联素蛋白表达显著升高，表明该方可改善心力衰竭时胰岛素抵抗。倪保平[50]研究参芪益心方联合西药治疗CHF伴胰岛素抵抗患者时结果证实该方对胰岛素抵抗有一定改善作用。

4 总结

CHF是一种慢性进展性疾病，仅通过中药或西药治疗效果欠佳。中医在治疗CHF有其独特的治疗思路，通过整体观念及辨证论治体系，总结了CHF分阶段的不同治疗思路，并且结合中医外治也证实利于辅助CHF治疗。西医也针对CHF不断更新诊治指南和拓展治疗新思路，早期心脏康复治疗利于改善CHF预后。笔者总结近年来中西医诊治及结合诊治慢性心力衰竭思路，验证及肯定了中西医结合治疗CHF优势，为益气温阳活血利水法联合西药治疗CHF提供研究依据和方向。

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Research Progress on Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

Heart failure is the end-stage manifestation of diseases caused by various heart diseases. Its condition is complex, and the treatment of traditional Chinese medicine or western medicine alone can not achieve satisfactory treatment results. In recent years, traditional Chinese and western medicine has expanded new ideas in the treatment of chronic heart failure. This article summarizes the diagnosis and treatment of chronic heart failure with traditional Chinese and western medicine and the combination of diagnosis and treatment, so as to provide reference for clinical diagnosis and treatment of chronic heart failure.

chronic heart failure; combination of traditional Chinese and western medicine; diagnosis and treatment

R541

A

1008-1151(2022)07-0102-04

2022-05-12

赖丽娟（1997－），女，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为中西医结合防治心血管方向。

莫云秋，男，广西中医药大学附属瑞康医院主任医师，硕士研究生导师，从事老年病心血管疾病临床工作。