腹腔镜胆总管探查取石术后T 管引流期间的系统护理体会

高巧娜

河南平顶山市第一人民医院普外一科 平顶山 467000

近年来，随着人民文化、生活水平的提高，胆囊结石及其导致的继发性胆总管结石的发病率亦随之升高，且胆总管结石患者多合并胆囊结石[1]。腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)和同期胆囊切除因具有微创、安全性高，以及疗效确切等优势，已经成为目前临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要手段[2]。LCBDE后经胆总管内放置T管具有引流感染的胆汁、防止胆漏和胆管狭窄、经T管行胆道造影，以及经T管窦道取出残留结石的功能；但T管引流期间易出现引流不畅、非计划拔管，甚至按计划拔管时发生胆漏引发胆汁性腹膜炎的风险[3]。因此，加强LCBDE术后T管引流期间的护理干预，对提高治疗效果及患者顺利康复具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020-01—2022-01在我院行LCBDE治疗的50例胆囊结石伴胆总管结石患者。纳入标准：(1)术前经腹部超声、CT、MRCP等影像学检查结果明确诊断[4]。(2)符合LCBDE治疗指征，并由同一组医生成功完成LCBDE，均留置T管引流。(3)随访资料齐全。排除标准：(1)合并心肺功能不全、肝肾功能障碍等患者。(2)存在胆总管狭窄、肝内胆管结石及胆道恶性病变的患者。(3)存在认知及沟通障碍的患者。其中男27例，女23例；年龄(54.79±12.47) 岁(范围：41～70岁)。

1.2方法

1.2.1 LCBDE[4]气管插管全身麻醉，患者取头高足低仰卧位。常规消毒、铺巾。四孔法置入腹腔镜和腔镜器械，探查后分离胆囊与周围器官和组织的粘连。在胆囊三角内解剖、分离出胆囊动脉、胆囊管。分别夹闭、切断后切除胆囊。分离显露十二指肠上段胆总管，用尖刀切开胆总管前壁1～2 cm。经主操作孔将胆道镜置入胆总管内进行探查取石。冲洗胆道，经主操作孔将修剪好的T管置入胆总管，3-0可吸收线缝合胆总管切口，切除胆囊和结石放入标本袋内取出。冲洗腹腔，经锁骨中线辅助操作孔引出T管、固定。Windows 孔留置腹腔引流管，由腋前线辅助操作孔引出、固定。腹腔引流管无异常引流物，在术后第 3天取出。

1.2.2 术后系统护理方法 (1)基础护理、病情监测和预防并发症：严密观察患者的生命体征、血氧饱和度。低流量持续吸氧，以防范残留CO2气腹可能出现的高碳酸血症。注意观察患者的皮肤有无黄染，以确定是否发生胆管梗阻。遵医嘱规范补液，加强维持水、电解质和酸碱平衡等用药护理。术后第2天如无特殊情况可取半卧位，以利于心肺功能恢复和腹腔引流。观察戳孔有无渗血。如术后短时间内即从T管中引流出血性的胆汁应考虑胆道出血可能，需要立即报告医生并协助处理。严密观察患者腹部情况，同时注意T管闭管及拔管后戳口皮肤处有无渗漏。如拔管后立即出现腹痛、腹胀、轻度黄疸，继之四肢发冷、血压下降，提示有胆汁性腹膜炎的可能，应立即报告医生并配合处理[5]。胃肠功能恢复后可拔除胃管，指导患者循序渐进由流质、半流质逐步过渡到软食、普食；适当补充富含蛋白质和维生素丰富的食品和蔬菜。(2)心理支持及健康教育：部分患者缺乏对LCBDE 和T管引流的相关知识，加之T 管放置时间相对较长，患者心理及生理不适感较重，易出现焦虑、急躁、紧张等不良情绪。护理人员应根据患者的知识层次、理解程度等，针对性给予心理支持和健康宣教。耐心回答患者提出的各项疑问，配合医生向患者讲解术后T管引流的意义和护理注意事项。以缓解患者的恐惧、焦虑心理，积极、主动配合手术和护理工作，保障各项治疗和护理工作顺利完成。(3)保持T管引流通畅，加强带管出院康复指导：做好管道及其悬挂标记、妥善固定T管，在更换引流袋及患者翻身活动时避免暴力牵拉T管，以防T管脱出或计划外拔管。活动时告诫患者及其家属避免将引流袋的水平高出腹壁戳口水平，避免发生胆汁逆流[6]。出院前示教有关T管引流的护理方法。加强T管周围皮肤护理、T管脱落应急处理等知识的健康教育。及时评估患者知识掌握度，针对认知薄弱处继续予以强化，直至患者完全掌握T管护理的相关知识。嘱患者合理膳食。出院后每周电话随访患者一次，了解患者对T管护理的效果。提前通知患者返院进行经T管胆道造影及拔除T管的时间。

2 结果

本组50例患者住院时间 (11.06±2.60)d(范围：9～14 d)，其间1例患者于术后第6天发生T管非计划拔脱，立即循原T管窦道将引流管顺利置入胆总管内继续引流，未发生胆汁外漏。T 管留置时间(4.68±0.56)周(范围：5～7 周)，经T 管胆道造影，造影剂顺利进入十二指肠，未发现结石残留，顺利拔除T 管。未发生胆汁性腹膜炎。术后随访(9.24±2.56) 个月(范围：6～12个月)，患者恢复良好，未发现胆道狭窄和结石复发。

3 讨论

随着微创理念的普及和腹腔、内镜技术的不断完善和发展，LCBDE已逐步取代传统开放手术，成为治疗胆囊结石伴胆总管结石患者的主要手段[7]。LCBDE术中在胆总管内留置T管可起到支撑作用，具有预防胆漏、引流胆汁、防止胆管狭窄，以及通过T管窦道应用胆道镜取出残留结石的优势[8]。但T管留置时间较长，患者往往需带管出院，不但存在诸多T管相关并发症，而且还程度不等影响到患者的生活质量和术后快速康复，因此LCBDE术后T管引流期间的护理方法和质量也是促进患者术后顺利康复的重要环节之一[9]。

研究发现，受对胆囊结石伴胆总管结石认知不足、T管引流护理知识匮乏等因素影响，多数患者心理负担严重，治疗和护理的依从性差，不同程度增加了术后并发症风险而影响其顺利康复[10]。本研究对行LCBDE患者术后T 管引流期间，予以病情监测、保持T管引流通畅，做好饮食健康教育等系统护理干预，提高了患者T 管自我护理相关认知及技巧的掌握度。结果显示，LCBDE术后T 管引流期间，仅1例患者于术后第6天发生T管非计划拔脱，立即循原T管窦道将引流管顺利置入胆总管内继续引流，未发生胆汁外漏。T 管留置时间5～7 周，经T 管胆道造影，造影剂均顺利进入十二指肠，未发现结石残留，顺利拔除T 管。未发生胆汁性腹膜炎。术后随访6～12个月，患者均恢复良好，未发现胆道狭窄和结石复发。充分表明了加强LCBDE术后T管引流期间的护理干预对提高治疗效果及患者顺利康复具有重要临床价值。

综上所述，对行LCBDE治疗的胆囊结石伴胆总管结石患者，在术后T管引流期间实施严密病情观察、保持T管引流通畅，做好饮食健康教育等系统护理干预，能减少并发症发生风险，提高治疗效果和促进患者康复。