健康优先：建设健康中国的首要原则

袁廿一

（1.海南医学院 管理学院，海南 海口 571199；2.海南省中国特色社会主义理论体系研究中心，海南 海口 570203）

习近平总书记在党的二十大报告中提出，“增进民生福祉，提高人民生活品质”，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”［1］。实际上，古往今来，健康一直是人类美好生活需要的重要内容，对于健康的追求亦成为中国人民永恒的主题。尤其是随着中国特色社会主义进入新时代，人民群众日益增长的美好生活需要中，健康需要更加迫切，富有实际购买力的健康需求也愈发强劲。2017年党的十九大将建设健康中国上升为国家战略，2020年6月1日《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》正式实施，党的十九届五中全会提出要全面推进健康中国建设、到2035年建成健康中国，党的二十大又对健康中国进行专项部署，可见健康中国的战略地位愈发重要。中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》把“健康优先”设定为建设健康中国必须遵循的首要原则，并对“健康优先”的内涵进行简要阐释：“把健康摆在优先发展的战略地位，立足国情，将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，实现健康与经济社会良性协调发展”［2］。除蕴含的基本价值判断和方向引领作用外，“健康优先”还具有明确的实践意涵和鲜明的工具属性［3］。那么，在全面推进健康中国建设的图景中，“健康优先”的时代命题遵循了怎样的理论范式？“健康优先”的牢固战略地位究竟何以而来？宏观、中观与微观层面各主体的“健康优先”又何以实现？循此逻辑拾级而上，本文将对这些问题予以回应。

一、“健康优先”的范式遵循：现代医学模式与“大卫生、大健康”理念

任何事物的研究都离不开一定的范式，即一般经由诸如定律、理论、应用方式和仪器等科学实践范例共同提供某种模式，形成特定的研究传统，并为学术共同体所普遍接受［4］。“健康优先”的研究亦不例外，毕竟研究范式的差异直接决定着健康的认知角度和治理路径的分野。通常，健康的研究范式或者说医学范式，又被称为“医学模式”，其将人们规约在某种稳定框架中认识和解决医疗健康问题［5］。通过文献梳理，可以发现目前国内外普遍认可生物—心理—社会现代医学模式以及世界卫生组织界定的身体、心理、社会适应多层面完好状态的健康内涵，“大卫生、大健康”理念亦成为中国学界共识和政策话语，这也成为“健康优先”的遵循范式。循着现代医学模式进行追溯，可以发现“健康优先”相关的理论和政策研究涵盖了医学、管理学、政治学、经济学、人口学、社会学等多个学科，属于典型的交叉性学科范畴，贯彻了“大卫生、大健康”理念。

实际上，人类的医学模式经历了漫长而曲折的变迁历程。在生产力低下的人类社会早期或者说远古时期，将疾病的发生归结于超自然的某种神秘力量的神灵主义医学模式，成为第一个并无实质医学意义的所谓“医学模式”。随着朴素的经验积累和认知探索，自然哲学医学模式应运而生，典型学说如古希腊的“四体液”、古印度的“三元素”、古代中国的“阴阳五行”。之后，人类重点将机械运动与生命活动互鉴，机械论医学模式占据了15—18世纪，并将医学引进了实验医学时代。19世纪的欧洲技术革命和工业革命，推动了基于生物科学角度对病原体、宿主和环境三者间内在联系和规律的探索，划时代的生物医学模式得以诞生，并逐渐成为西方近代医学的主流形态。进入20世纪，人类疾病谱和死亡谱由急性传染病转为慢性非传染性疾病，健康的社会化因素的挑战日益强烈，开始呼唤整体（系统）医学时代的降临，人们将医疗视野拓展至心理、社会层面，尤其是1977年美国精神病学和内科学教授恩格尔提出生物—心理—社会医学模式，以及疾病乃生理异常与心理状态、环境状况互动的结果的观点［6］，并逐渐为人类所接受，至今仍影响广泛。总体来看，在现代化的推动下，近代比较流行的传统生物医学模式正在被生物—心理—社会医学模式所取代。

历史上的每一种医学模式其实都受到某一种或某几种哲学思想的影响或支配，人类医学模式的演变也是在彼此交替、不断演化的哲学思想的指导下推进的。荒诞的神灵主义医学模式的形成，源于生产力水平极其低下的远古时期的人们对神灵图腾的崇拜。机械论医学模式受到机械论唯物主义的启发，以机械运动类比生命活动，力推保护和修理人体“机器”。自然哲学医学模式则以朴素的唯物主义和辩证法为指导，尝试以直观的自然现象说明生理病理过程。生物医学模式实质上是受到辩证唯物主义的影响，形成了身心二元论和还原论。而生物—心理—社会医学模式则基于系统论的思想，融合人的生物属性和社会属性，并将人自身与所处外在环境作为整体系统予以考虑，把健康视为系统内、系统间的高水平协同，生物、心理、社会三者相互影响、高度统一。

医学模式的不同，直接决定了人们看待疾病的视野的差异，随之研究疾病和健康的学科范畴及其治理方略也大相径庭。神灵主义医学模式下只能将疾病归因于超自然，治病的方式仅限于占卜、祭祀、祈祷等心灵手段。自然哲学医学模式则以自然现象的整体、均衡、辩证之理，建构疾病解析体系，但科学实验依据欠缺。机械论医学模式推动了细胞病理学、病理解剖学等的发展，但也产生了对人体生命认知的片面性和机械性。在生物医学模式下，医学类的学科理所当然地归于自然科学类别，解决疾病的依据也主要局限在自然科学，碎片化、机械化的弊端严重，难以适应人类疾病谱的转变和健康的社会化挑战。而生物—心理—社会医学模式则超越了生物科学单一的、孤立的视角，从生理、心理、社会这种整体的、综合的层面考虑健康的维护和促进，使得卫生健康的跨学科、跨行业等跨域性特征更加明显。通过以上人类医学模式的变迁与比较，不难发现现代医学模式所依据的系统论实际上也是我国当前大力倡导的“大卫生、大健康”理念的哲学遵循，这更为秉持“健康优先”首要原则，将健康融入所有政策，全面推进健康中国建设，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，奠定了强有力的理论共识。

二、“健康优先”的本体逻辑：健康的属性与转归凸显着健康的价值

健康是人类生存和社会发展的基本条件，对于不同层级不同类型的行为主体而言，生命健康的重要性都不言而喻。“健康优先”有着健康的本体逻辑，不同学科从不同理论视角都阐释明证了健康的价值所在。以人的健康为本体，健康可发生正反两个方向的转归，既可正向转化为幸福、劳动效率和经济社会发展，也可负向转化为疾患、疾病成本和经济社会损失。概而言之，健康的价值不仅在于生命关怀，还体现为权利诉求、资本考量和社会关切。

对于人类而言，之所以要“健康优先”，其实最直接、最直观的反映是健康在生理功能层面的价值。因为生理方面的非健康状况，会自然地导致人的正常功能受限的负面体验，这也彰显了健康的功能价值。在一定条件下，健康、亚健康、疾病三种状态可以相互转归。由于健康的恢复所需的经济支出、承担的机会成本、引致的社会负担等间接损失无法衡量，这时候就不再局限于生理视角，而在广义层面更加凸显健康的珍贵。因此，除了生理意义上功能的状态转归，健康的价值还可以从公民权利意义上的人权理论、资本投入角度的人力资本理论进行探讨。健康是公民生命正常维系的基本保障，一旦公民的健康受损则生命质量大打折扣，因而健康权成为人权的重要组成部分，保障人的健康成为维护人自身尊严、实现人的自由而全面发展的必然要求，这在很多国际公约、区域公约中都有直接的反映。例如，1948年《世界人权宣言》首次正式确定健康权作为个人基本权利的地位，1966年《经济、社会和文化权利国际公约》规定“人人享有能达到的最高体质和心理健康的标准”［7］。中国已加入相关国际公约，并且随着健康中国建设的全面推进，健康在国家治理和人权建设中被提到越来越重要的议程，特别是当下“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，更凸显了我国健康权至上的取向。此外，健康通常为理性人所向往，作为人力资本最基础、最核心的组成部分，健康资本存量虽然在人生的不同阶段有所增减，但一直不可或缺。考虑到健康是附着在劳动力身心上的重要支撑要素，而劳动又是重要的要素投入，健康像其他物质资本一样具有生产性作用，其经济社会价值不容忽视。

健康之所以具有生理功能、基本人权、人力资本等领域的价值，本质上乃是健康的属性使然，即健康是多种属性的集合体。比如，健康兼具自然属性与社会属性。“人直接地是自然存在物”［8］，更是社会化的产物和人类社会的重要构成。人的自然属性和社会属性，从根本上决定了附着其上的健康兼具自然属性与社会属性。年龄和性别等生理特征通常成为衡量人健康水平的重要指标。遵循自然规律，个体的健康存量在全生命周期的不同年龄阶段会有变化。尤其是对于老年人而言，身体的各项机能随年龄增加而显著下降，各种慢性病的罹患和功能性的丧失直接导致与机体相关的健康指标不断下降［9］，从而呈现出生物学因素对健康的决定效应逐渐增强，甚至超过社会经济因素的作用的结果［10］。两性之间疾病类型和健康寿命也会有所差异，通常女婴的死亡率要高于男婴、女性要比男性更加长寿，这也典型反映了健康的自然属性。与此同时，生理层面的健康是心理层面和社会层面健康的基础，人的社会交往本质上是社会性活动，社会适应良好则是社会属性的体现。而心理既受生理基础的影响，也与外在社会环境密切相关，心理健康兼具生物学和社会学意义。正是由于人的社会属性在现代化进程中愈加突出，因而在现代社会中社会性因素越来越决定着人的健康水平。

再如，健康兼具消费属性与投资属性。每个人既是健康的消费者，也是健康的投资者。一般而言，人从出生到青壮年时期健康资本存量会不断增加，但中年以后健康资本存量开始随年龄增长而减少。横向来看，健康资本存量在人与人之间还存在异质性，这种异质性既表现为由于天生的差异所呈现的出生时初始资本存量的不同，也表现为在生命进程中由于对健康的消费或投资程度的差异而引致的健康存量的动态变化。而健康的投资意义则在于通过营养均衡、科学运动、医疗服务、心理平衡、戒烟限酒等途径以恢复和维持健康状态，并提高健康资本存量，这也是建设健康中国的基本议题。

又如，健康兼具目的属性与工具属性。健康的广泛性、社会性和整体性，使得健康具有既是发展手段又是发展目标的双重意义［11］。健康无疑一直是人的美好愿望，是人们普遍认为有追求价值的重要目标之一。健康之所以本身应该作为发展目标，就在于其投资意义不局限于经济层面，还标志着良好的生活质量［12］。医学“救死扶伤、治病救人”则是直接以减缓健康伤害为目的，不少国家也将促进人民健康列为施政纲领。除目的属性外，健康本身还具备强大的工具属性，健康是人参与经济社会活动的前提，健康体魄成为各种活动的载体，它对人类总体发展以及经济、教育等具体领域的发展也会产生深刻影响。众多经验研究表明，健康的工具属性可以表现为其对社会各个领域的促进作用：提高劳动生产率和个人收入，增加受教育机会和教育成就，扩大经济参与，促进经济增长，等等［13］。因此，健康水平可以作为社会发展程度的重要标志，健康领域的三个主要指标即出生率、婴儿死亡率和平均期望寿命成为衡量社会可持续发展的重要维度。也正因此，联合国人类发展报告在其重要的人类发展指数（HDI）评估部分将期望寿命作为HDI的首要指标。

三、“健康优先”的议题缘起：健康影响因素的多元化与社会化趋势

在厘清“健康优先”的研究范式和健康的转归意义后，追溯影响健康的因素从而增强“健康优先”治理的科学性、系统性和针对性，则成为逻辑链条上的重要环节，这也是“健康优先”的议题缘起。相关因素对健康的负面影响，直接表现为人所罹患的对应疾病，所以通过国内外疾病谱的状况及其变化的特征化事实，可以窥见健康的影响因素及基本规律，进而帮助我们厘清“健康优先”议题的时代背景。

疾病谱的研究主要集中在公共卫生和流行病学领域，其文献大体包括两大类别：一类是将疾病谱及其变迁仅仅作为研究背景或视角，重点关注新型疾病谱下的疾病负担、医疗保障和防治策略等主题；另一类则通过具体指标呈现出某个国家、地区或者某个医院、某特定人群的疾病排序，然后讨论遗传、老龄化、污染、行为等不同风险因素对疾病谱转变的影响［14］。遵循疾病谱的排列依据，可以获取疾病流行特点以及致病因素，从而把握规律采取对应防治措施。目前，人类疾病谱总体上呈现出由急性传染病向慢性非传染性疾病的转变规律。虽然传染性疾病、急性病以及其他意外因素至今仍是死亡的重要原因，但慢性病显然已成为人类健康的头号威胁，也正快速成为低收入与中等收入国家和地区的主要健康问题，慢性病几乎在所有国家和地区都是成年人的主要死因［15］。一个特征化事实在于，无论是急性传染病还是慢性非传染病，在人类采集社会都甚少高发，农业社会的出现以及之后现代化进程的推进才为疾病的大范围流行提供了条件。疾病谱转变的驱动力在于经济社会发展和卫生技术革命。农业社会意味着人群规模性聚集和人群交流范围的扩大，而驯养动物导致人畜共有疾病的出现，水源与人畜粪便接触导致病菌传染等，使得急性传染病发生的可能性增加。随着农业社会向工业化社会的演进，尤其是20世纪的卫生革命和人口转变，医疗卫生条件的进步和生活条件的改善使得原先威胁人类生命的感染性疾病得到遏制，与此同时，反而出现饮食不合理、劳累过度等造成的营养不良和慢性疼痛等疾患，工业社会背景下的久坐、缺乏运动、高糖饮食、营养过剩等生活生产方式无疑成为肥胖和慢性病的触发因素。中国疾病谱的变迁也遵循了人类疾病谱的转变规律。当前我国已经处于退行性疾病与人为疾病期，国民健康问题急需引起全社会高度关注。《中国老龄化与健康国家评估报告》指出，随着中国老龄化进程的加速，国民疾病负担正呈现出由妇幼卫生问题和传染性疾患向慢性非传染性疾病转变的铁律。有必要指出的是，疾病谱转变的过程缓慢、曲折，甚至会出现停顿、反复，最典型的是新发传染病的出现，如近年来的新冠肺炎疫情，对我国乃至全球居民生命安全、身心健康以及经济发展造成巨大影响，再次拉响了警惕急性传染病的警钟，也引起了学界、政策领域及社会对卫生健康领域治理的深刻反思，更为赋予“健康优先”以牢固战略地位凝聚起前所未有的共识。

国内外疾病谱的状况及其变化的特征化事实，实际上已经折射出健康的影响因素及其相应规律。围绕健康影响因素这一主题，产生了一些跨学科的经典理论模型和重要经验发现，在学科交叉领域也形成了很多共识：人类健康的影响因素越来越多元化，并且随着人类现代化进程的加快，社会因素日益成为决定性因素。比如，20世纪70年代，布鲁姆、德威尔、拉隆达等提出，影响健康的主要因素可以划分为生物遗传因素，包括自然环境、心理环境和社会环境在内的环境因素，个人行为与生活方式因素，医疗卫生服务因素四大方面，并且环境因素尤其是社会环境因素与人的各维度的健康密切相关。健康风险固然涵盖自然、社会和人自身发展的诸多因素，但随着现代化水平的提升，人们的平均收入、教育水平、社会地位等社会经济状况，以及所拥有资源所决定的生活和工作环境及其他各项社会相关因素，逐渐居于主导地位，成为影响健康的社会决定因素。从健康社会因素决定论最为经典的代表，即健康社会影响因素分层模型来看，影响个体健康的主要因素由内到外可分五层：（1）不同个体性别、年龄、遗传等生物学因素；（2）个体行为与生活方式因素；（3）社会和社区网络因素；（4）衣食居住条件、生活环境、卫生设施、保健服务等社会结构性因素；（5）宏观社会经济、文化和环境因素。其中，处在内层的因素受到外层因素的影响［16］。相关研究发现，几乎对个体生命的各个阶段以及所有的疾病而言，社会经济地位对健康都起着决定性的作用［17］。往往社会经济地位较低的人，其自评健康状况也较差［18］。毋庸置疑，与人类社会发展一致，影响中国国民健康的因素同样也纷繁复杂。总体而言，支配和影响我国居民的健康差异的因素，既有遗传方面的因素，也有经济因素、社会因素和文化因素，且社会因素的重要性愈发凸显。故而，秉持“大卫生、大健康”理念，坚持“健康优先”首要原则，全面建设健康中国，自然而然成为中国特色社会主义新时代“国之大者”。

如前文所述，健康的影响因素的广泛性是对健康进行系统性治理的逻辑起点。基于健康的影响因素的多元化与社会化趋势，我国当前倡导的“大卫生、大健康”理念本身就遵循了系统论思想，在此思想理念下指向于对健康进行系统性治理的“健康优先”治理也应运而生，并且2016年10月在《“健康中国2030”规划纲要》中“健康优先”被设定为建设健康中国必须遵循的首要原则。但是，由于健康的影响因素分散于经济社会各个领域，维护和促进健康涉及政府、社会、个人各方面各主体的利益协调和行为规制，因此“健康优先”的实现面临着各种掣肘，健康的有效治理也成为一个系统性复杂工程。随着新公共管理运动的兴起和发展，系统性治理可以被视为健康治理的本质特征，以多元治理主体协同应对各种健康问题也成为国内外的共识［19］。加之新时代我国社会主要矛盾在卫生健康领域更加突出，以“健康优先”引领健康中国建设势在必行。

四、“健康优先”的主体治理：宏观、中观与微观层面的对应内涵

综合运用宏观、中观、微观三个视野层级，是全视角分析社会治理的常用框架，而多主体、多中心的协同治理模式也成为当今世界治理现代化的潮流。在全面推进健康中国建设的进程中，“健康优先”的治理同样遵循此规律。面向全流程管理，“健康优先”涉及宏观、中观、微观各个层面的相关主体。在健康中国建设的宏大图景中，宏观层面的顶层设计的重要性毋庸赘述，中观层面则体现在各个领域的具体政策集成、各个行业的自我管理和健康发展，从空间上还包括不同省份、不同城市的区域支撑平台，这些不同的领域、行业、省份、城市自然成为“健康优先”的重要载体，而形形色色的个人、家庭、单位等微观主体则是最基本的建设单元。在“健康优先”的价值理性指引下，国家顶层设计，不同领域、行业、省份、城市等中观集成，个人、家庭以及社区、村庄、学校、单位等各类健康细胞，都有着具体遵循和治理内涵。当然，对于不同层级不同主体而言，“健康优先”的具体内涵既有相同、相通之处，又同中有异、各有特点，在健康目标的追求中呈现出与自身特征相契合的治理意蕴。

就宏观层面的主体而言，要求国家顶层设计必须坚持“健康优先”导向。“健康优先”首先体现在“把健康摆在优先发展的战略地位”，要求在经济社会发展全局中将健康放在优先发展的地位，当经济社会发展模式与健康相冲突时，必须优先保障健康。就此而言，宏观层面的“健康优先”，核心是党和国家“把健康摆在优先发展的战略地位”而进行的有关顶层设计，包括通过建立健全健康优先的宏观协调机制，以及针对性解决相应问题的宏观政策设置，实现“健康融入所有政策”的中国化，将“健康优先”与“五位一体”总体布局深度融合［20］，加快形成有利于健康的生活方式、生态环境和经济社会发展模式，进而实现人自身的健康以及经济社会的可持续发展。当然，从外延上看，“健康优先”顶层设计的典型表现囊括了中央层面施行的战略方针、法律法规、规划纲要、行动方案、组织架构等，因而《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动（2019—2030年）》等有关健康中国的中央文件，以及诸如健康中国行动推进委员会、爱国卫生运动委员会等卫生健康顶层设计层面的协调组织，都可视为新时代“健康优先”宏观治理的重要组成部分。

就中观层面的主体而言，要求不同领域、行业、省份、城市做好“健康优先”治理的重要载体。一是协调好“健康优先”的政策集成。随着经济社会发展和认识的深化，“健康优先”的政策指向不断拓展，不再局限在公共投资领域，而是拓展到社会生活全过程，“健康优先”的政策集成已涵盖发展理念优先、发展规划优先、公共政策优先、财政投入优先、公共资源配置优先、专业人才培养优先等多个方面［21］，政策指向应重点从疾病的预防性政策和健康的支持性政策着手，创新开展爱国卫生运动，强化健康促进领域人才、资金、物力等要素支撑，全方位全周期增进人民健康。二是促进“健康优先”的行业发展。“健康”涵盖三次产业内的诸多行业，应强化农业源头保障，推进国内食品安全营养标准与国际先进标准基本接轨，力争形成从源头到消费的全过程监管格局；加大工业助力健康力度，努力构建“政产学研用”协同创新体系，全面推进国内药品、医疗器械领域的质量和标准与国际接轨；激励健康服务业发展，支持社会力量加大融入力度，积极催生健康引领的相关新产业、新业态、新模式。三是打造好“健康优先”的区域平台。在健康中国建设进程中，各省份纷纷提出省域建设规划，各城市竞相提出健康城市的建设愿景和行动纲领。要以各省份为重要的区域主体，创造性开展省域内“健康优先”的政策协同落实、行业自我管理，发挥城市作为经济社会发展直接综合体的优势，开展“健康优先”的部署、创新、督促和竞比。

就微观层面的主体而言，要求个人、家庭及社区、村庄、单位等健康细胞做实“健康优先”治理的基本单元。一是首先要从健康个人抓起。人类群体都是由每一个个人组成的，因而全人类健康的实现离不开每个人的个体生命健康。然而，人类个体对自身健康的重视程度往往呈现出“有限理性”甚至“非理性”状态，常常是在失去健康之时方才感悟到健康的珍贵。“健康优先”的个体意蕴即在于加强对生命个体的健康教育，引导树立“每个人都是自己健康的第一责任人”理念，不断提升健康素养水平，自觉形成积极主动健康的生活方式和行为方式。二是以健康家庭促进全生命周期健康。鉴于大多数人从出生、婴幼儿到青少年，再到中年、老年的生命历程，都是在家庭中度过的，并且在生命不同阶段又与家庭其他成员相互影响，家庭整体情感氛围以及家庭成员健康与否直接关系到大多数生命个体的健康水平。健康家庭建设既包含基础环境卫生，也包含家庭文化、家风、教育等方面的内容，家庭所在社区和群团组织可以开展健康家庭评比活动，以评促建，营造良好氛围。三是积极建设其他各类健康细胞。当生命个体离开家庭后，会步入社区、学校、企业等各类场所，因此依托公共场所建设健康社区、健康学校、健康企业等各类健康细胞成为健康中国建设的题中应有之义，自然也是“健康优先”的重要微观意蕴所在。各类健康细胞建设有其基本遵循，比如都需要在组织领导、健康环境、健康文化、健康人群、健康服务等方面下功夫，形成全方位维护和促进健康的合力。同时，不同类型场所的空间结构以及主要活动人群构成又存在差异性，这就要求健康细胞建设的标准与重点体现出较强的针对性和匹配性。