定点注射联合关节松动术对脑卒中后肩痛患者上肢功能和日常生活能力的影响

彭天忠，朱满华，陈 勇，侯新聚

（南昌市洪都中医院康复医学科，江西 南昌 330008）

脑卒中，又称急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然阻塞或破裂导致脑组织缺乏血液供氧引起损伤的一组急性疾病，具有发病率高、病死率高、致残率高和治疗费用多、并发症多等特点。肩痛是脑卒中后患者的常见并发症和多发病症，最高约占72%［1］。脑卒中后肩痛患者由于局部疼痛、活动受限等症状，严重影响患者生活质量和上肢功能恢复，患者上肢长期处于功能障碍状态，甚至诱发情绪低落、抑郁等精神障碍［2］。因此，如何及时有效改善脑卒中后患者肩痛带来的功能障碍对整个康复过程显得非常重要。近年来，我院采取定点注射盐酸青藤碱注射液联合关节松动术治疗脑卒中后肩痛疗效确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年6 月—2019 年6 月就诊于我院康复医学科被确诊为脑卒中后肩痛住院患者60例。根据患者就诊看病的先后顺序，采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组男17 例，女13 例，年龄46～81 岁，平均（64.80±8.45）岁；病程12 天～12 月，平均（13.26±3.47）周；出血脑卒中10 例，缺血性脑卒中20 例。对照组男19 例，女11 例，年龄42～82 岁，平均（66.12±8.73）岁；病程10 天～12 月，平均（13.84±2.91）周；出血性脑卒中12 例，缺血性脑卒中18 例。两组性别、年龄和病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.1.1 诊断标准及纳入标准 脑卒中西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》制定的标准［3］；中医诊断标准依据《中风病诊断和疗效评定标准》［4］。脑卒中后肩痛病例纳入标准：脑卒中发病后出现患侧肩关节疼痛、拒按、肩关节肿胀、各项自主活动和被动活动均受限等症状；病程≤12 个月，年龄40～85 岁，意识清醒，无明显认知障碍、自愿参与研究的患者。排除其他原因，如发病前有明显肩痛和丘脑性疼痛，以及有严重心、肺、肝、肾等脏器功能障碍患者。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组患者均给予脑血管疾病常规处理［5］，包括合理使用降压药、纠正血糖、防治脑水肿、抗感染、调整血脂、对症支持治疗及健康教育等。在此基础上，两组患者分别按研究方案给予不同治疗措施。

1.2.2 对照组 在基础治疗上，予以关节松动术治疗。关节松动术：（1）分离牵引：患者取仰卧位，治疗师双手把握患侧肱骨近端，向肩外侧做冠状面牵引，将关节面分离；（2）前后向滑动：治疗师让患者仰卧，其紧握患肩肱骨近端，从肩前向后方用力，让盂肱关节在矢状面滑动；（3）纵向尾侧活动：患者仍取仰卧位，用枕头垫住患肩，治疗师双手握持患者手臂，利用治疗师身体后倾力量将手臂向尾端牵拉，并在这个过程中做不同外展角度的纵向尾侧活动；（4）肩胛骨松动：治疗师让患者仰卧，托住患侧肩胛的下缘，向上、外和前活动肩胛骨共10～15遍；（5）肩胛骨滑动：患者仰卧，治疗师一手从患侧的腋窝由下向上，一手从肩峰上相对抱握患肩，然后用双手虎口、拇指和其他四指，分别向肩部前后左右各方向活动共10～15遍。手法强度为Ⅰ～Ⅱ级，每种手法治疗时间为7～10 s，予以2～3 次·s-1速度平滑节律进行，而后休息10 s，连续治疗5 次。以上治疗给予患者1次/天，每次40 min。

1.2.3 定点注射联合关节松动术治疗组 在基础治疗上，予以定点注射盐酸青藤碱注射液联合关节松动术治疗。患者行关节松动术治疗后，休息5 min，予以定点注射盐酸青藤碱注射液治疗，定点注射治疗具体方案如下：

注射药物配方（参照李蕴麟配方［6］改良）：盐酸青藤碱注射液50 mg+0.9%氯化钠注射液3 mL（首次25 mg+0.9%氯化钠注射液4 mL），配成5 mL 混合液。盐酸青藤碱注射液（50 mg∶2 mL/支），其商品名为正清风痛宁，批准文号：国药准字Z43020279。

注射定点：C4～C5关节突、胸锁关节结合处、喙突、肩锁关节结合处和肩峰下滑囊，均为患侧。

注射操作：按局部注射常规进行，5 个注射点碘伏棉球严格消毒，使用规格为5 mL一次性注射器和0.5 mm×38 mm 注射针头，注意避开血管，由浅至深缓慢进针，边行针边诱发针感放射至患者主诉痛区，当针感到达主诉痛区后，针尖稍退即可注药，注射前回抽无血，每个点注射1 mL，推药宜慢，避免引起不适。以上定点注射治疗1次/天。

定点注射治疗后，极少数患者出现局部少量红疹瘙痒，休息30 min 可自行消退，如未消退者，可口服氯雷他定片10 mg。

1.2.4 观察项目 两组治疗14 天为1 个疗程。评价治疗前和治疗后患者肩痛症状、上肢运动功能和日常生活能力，包括视觉类比模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）、简化Fugl-Meyer 上肢运动功能评分（Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA）［7］和改良 的Barthel 指 数 评 定（Modified Barthel Index，MBI）［8］。

1.2.5 临床疗效评定标准 疗效判定标准参考《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》［9］修改制定。①基本痊愈：上肢功能缺损评分减少90%～100%；②显著进步：上肢功能缺损评分减少46%～89%；③进步：上肢功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：上肢功能缺损评分减少或增加18%以内；⑤恶化：上肢功能缺损评分增加18%以上。总有效率=（基本痊愈例数+显著进步例数+进步例数）/总例数×100%

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组内比较满足正态性时，用配对t检验，不满足正态性时，用配对秩和检验；组间比较满足正态性时，用t检验，不满足正态性时，用成组比较的秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料用Radit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

在治疗期间，治疗组有2 例患者因盐酸青藤碱注射液药物过敏主动要求停止治疗外，其余患者均顺利完成治疗。治疗后对两组的VAS、FMA 和MBI评分以及两组总体疗效进行比较。

2.1 两组治疗后总有效率比较 治疗组总有效率为92.86%，对照组为76.67%，治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后总有率比较/n（%）

2.2 两组治疗前后VAS、FMA 和MBI 评分比较

两组治疗前VAS 评分、FMA 评分及MBI 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组VAS 评分低于治疗前，FMA 评分、MBI 评分高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后治疗组VAS 评分低于对照组，FMA 评分、MBI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后VAS、FMA和MBI评分比较/±s

表2 治疗前后VAS、FMA和MBI评分比较/±s

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组n VAS评分治疗前5.76±2.68 5.82±2.51 0.785 0.416治疗后30.43±10.65*20.35±10.36*0.867 0.038治疗后76.54±17.13*65.83±16.56*12.522 0.000 FMA评分治疗前12.88±6.05 12.79±5.69 0.992 0.287 MBI评分治疗前48.69±10.27 48.29±10.12 0.538 0.572 28 30 tP治疗后2.52±1.26*3.62±1.67*13.532 0.000

3 讨 论

脑卒中后肩痛是指卒中后患者肩部出现疼痛、运动受限，甚至肩部肌肉萎缩等系列症候群的疾病。肩痛多为肩关节囊和关节周围软组织无菌性炎症、水肿、纤维性粘连增厚、韧带挛缩硬化所致。脑卒中后肩痛病因有多种且相互叠加，包括盂肱关节半脱位、肩部肌肉痉挛或松弛、肩关节滑膜炎、肩袖损伤、臂丛神经损伤、肩手综合征及废用综合征等［10-12］。目前临床治疗卒中后肩痛方法很多，中医治疗包括中药外敷、针灸推拿、拔罐、中医定向透药治疗等；西医治疗包括康复训练、药物治疗、物理因子治疗以及外科手术治疗等，但均缺乏一定的明确性、系统性，需要更多临床证据支持和完善卒中后肩痛的治疗方案［13］。

关节松动术是脑卒中后肩痛常规运动康复方法之一。其根据关节的生物力学原理，通过活动微小关节面而引起骨关节较大幅度活动，以达到牵拉和松解关节腔及周边的粘连，保持与增加关节的伸展性，进而改善关节活动范围。研究表明［14］，关节松动术可有效促进关节腔关节液流动，进而可增加关节软骨、软骨盘无血管区的营养作用。盐酸青藤碱注射液是从植物药青藤和毛青藤中提取出来的一种小分子生物碱，有抗炎、调节免疫抑制及镇痛等作用，其镇痛效果等同于吗啡的1/2［15］，但无吗啡的成瘾性［16］。盐酸青藤碱注射液成分为小分子的单体药，与其他化学药物配合无浑浊、变色沉淀等现象，其配伍稳定［17］。定点注射盐酸青藤碱注射液，不仅可缓解关节无菌性炎症，亦可松解局部粘连，同时能抑制脊髓和脑干释放致痛物质，有效提高痛阈。两者结合，相得益彰，能有效起到抗炎镇痛作用，又可松解肩部关节粘连，促进患者上肢运动功能的恢复。

本研究显示，治疗组的总有效率为92.86%，明显优于对照组的76.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者VAS、FMA 和MBI 评分比较，治疗后均有改善，且定点注射联合关节松动术治疗改善脑卒中后患者肩痛症状、上肢运动功能和日常生活能力更加显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，该治疗方案可缩短患者康复治疗疗程，减轻患者及其家庭负担，具有较好的社会效益和经济效益。