糖尿病患者不仅要关注空腹血糖，更要关注餐后血糖

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

在临床实践过程中，笔者发现不少糖尿病患者对餐后血糖重视不够，往往只检查空腹血糖而很少检查餐后血糖。他们认为空腹血糖水平不会受药物以及食物的影响，故其所测定的血糖数值是真实的，如果空腹血糖正常，那么他们的糖尿病病情就得到了有效控制。而事实却是，他们中很多人的空腹血糖正常，但餐后2小时血糖却升高了。刘先生就是其中之一。

病例

刘先生，69岁，身高1.65米，体重66千克，糖尿病史10年。自从发现糖尿病，刘先生便戒烟、戒酒，并注意饮食控制及适度活动。一直服用二甲双胍及拜糖平治疗，多次检查空腹血糖在正常范围内，糖化血红蛋白在6.8%-7%以内，医生及刘先生对此均十分满意，认为他糖尿病控制很好。10年来，有医生曾经要求他检查餐后2小时血糖，刘先生却认为自己空腹血糖及糖化血红蛋白均正常，而且糖化血红蛋白检查反映他三个月期间血糖控制水平良好，故没有必要查餐后血糖。一个月前，刘先生发现解小便时尿中有泡沫，到医院检查尿蛋白一个加号。刘先生分别到三个不同医院检查，其结果是一样的。刘先生十分奇怪，自己糖尿病一直控制满意，为什么尿中还有问题。为此，刘先生去肾内科、肾外科、内分泌科等科室看病，其糖化血红蛋白7.1%，空腹血糖6.6-6.8mmol/L，餐后血糖11.6-12.4mmol/L，尿蛋白均一个加号。做了其他相关检查后，最后确诊尿蛋白与糖尿病有关，并一致认为餐后高血糖是导致尿蛋白的罪魁祸首。医生告诉他，2型糖尿病（T2DM）患者多表现为早相胰岛素分泌障碍，其后果为负荷后的显著高血糖，而中国人饮食结构的特点，主食大多以碳水化合物为主，因而我国糖尿病患者血糖的特征性表现为餐后血糖升高的人群比例较高。与空腹血糖相比，餐后血糖升高与糖尿病大血管并发症的关系更为密切，危害更加严重。尔后，刘先生多次检查餐后血糖均高。内分泌科医生给他调整了用药方案，二甲双胍1.0，BID，拜糖平100mg，TID，服用药物后，餐后血糖得以控制。刘先生十分后悔，真正认识到了检查餐后血糖的重要性及必要性。

为什么要测餐后2小时血糖？

相对于西方患者，我国2型糖尿病患者具有胰岛β细胞功能受损的特点，由于早期胰岛素分泌功能受损，胰岛素高峰延迟，糖尿病患者往往早期以餐后血糖升高明显，如果合并有严重的胰岛素抵抗，餐后高血糖会持续很长时间。餐后高血糖也与患者的饮食习惯有关。国人饮食结构的特点，主食大多以碳水化合物为主，因而我国糖尿病患者血糖的特点是以餐后血糖升高为主。糖尿病患者血糖高分为三种情况：①空腹血糖高而餐后血糖正常；②空腹血糖正常而餐后血糖高；③空腹血糖和餐后血糖都高。如果只查空腹血糖，那么第二种和第三种情况就不会被发现。研究发现，如果仅检查空腹血糖，约70%的糖尿病或糖尿病低减患者将被漏诊。糖尿病在发病之初往往是餐后血糖先升高，而后才出现空腹血糖升高，所以检测餐后血糖有助于早期发现糖尿病。所以在日常检查血糖时，一定要监测空腹血糖和餐后2小时血糖。

餐后高血糖有何危害？

餐后血糖不仅反映血糖控制的好坏，而且餐后高血糖与多种疾病相关，流行病学研究显示餐后高血糖与大血管及微血管并发症的发生风险增加相关。餐后高血糖可升高渗透压、增加血小板反应，激活血小板，与餐后高凝状态相关。此外，餐后血糖还与血糖波动密切相关。有数据显示，糖尿病患者患心血管疾病的可能性是普通人的2-4倍，并且那些患有糖尿病的患者死于心血管疾病的危险性是非糖尿病患者的3倍。大规模研究还发现，随着餐后血糖的增高，冠心病的发生率和致死率逐渐增高，餐后高血糖发生心绞痛、心肌梗死和中风的几率也就越高。餐后高血糖比HbA1c能更好地预测糖尿病视网膜病变的发生发展。餐后血糖越高，糖尿病微量蛋白尿和糖尿病视网膜病变的发生率就相应增高，因此餐后血糖对肾脏和眼睛的损伤很大。餐后高血糖还会影响到认知功能，降低大脑对信息的处理能力，降低记忆力和注意力，餐后高血糖还可以导致患者情绪的改变，使人感到精力不足、抑郁等。随着病程进展，胰岛β细胞功能减退及餐后血糖逐渐升高，而餐后高血糖及血糖波动可使胰岛β细胞功能进一步恶化。餐后2小时血糖还能够反映患者进食以及服药后的血糖控制情况，如果进食高热量食物，那么餐后2小时血糖就会高；如果口服药吃的少，餐后血糖2小时也会高。所以糖尿病患者可以根据餐后2小时血糖状况调节进食以及服药情况。

餐后高血糖控制目标多少合理？

控制餐后血糖（PPG）对HbA1c达标及减少血糖波动非常重要。设定HbA1c目标值应根据患者年龄、病程、预期寿命、并发症严重程度、低血糖发生风险等因素个体化确定，与此相对应的PPG控制目标也应遵循个体化原则。2型糖尿病患者餐后血糖控制目标参见表1。

表1 2型糖尿病患者餐后血糖控制目标

监测餐后2小时血糖，要注意哪些情况？

①餐后2小时血糖能够反映患者胰岛β细胞的储备功能（增加糖负荷后机体追加分泌胰岛素的能力）以及当餐进食及用药量是否合适。这里所说的餐后2小时血糖指从患者吃第一口饭算起，到2小时采血所测的血糖值，而不是从进餐结束后才开始计时。计时从第一口饭开始，这是一个标准，因为不同的人吃饭时间是不同的，有的人吃一顿饭只要10分钟，而有的人可能要40分钟。所以为了统一，要求患者计时都是从第一口饭开始。正常情况下，餐后0.5-1小时血糖升至最高，餐后2小时血糖应基本回落至餐前空腹水平。②正常用药后监测的餐后2小时血糖才准确：糖尿病患者如果不用药，血糖很难控制好，正常情况下测量餐后血糖的目的是为了检测用药量以及饮食量对于病情控制是否适宜。最后根据餐后2小时血糖来调整治疗方案。所以，对于餐后2小时的血糖，应该是在正常用药后及正常饮食后监测的才准确。

控制餐后高血糖，应注意什么？

餐后高血糖在治疗上可以从饮食、运动和药物三个方面进行干预。控制餐后高血糖要严格控制饮食，由于在饮食因素中决定餐后血糖水平的主要成分是碳水化合物，因此限制碳水化合物的含量可以有效地降低餐后高血糖。一般建议在总热量不变的前提下养成一日多餐的习惯，而不是传统的一日三餐。在饮食中可以增加不易消化的高纤维素和粗纤维素，其中高纤维素有饱腹的作用，粗纤维素能增加肠蠕动，同时可减少精制易消化的碳水化合物摄入。注意增加饮食中水溶性植物纤维的含量。已有的研究表明，糖尿病患者膳食中增加水溶性植物纤维能改善患者的餐后血糖，减少降糖药物的剂量。坚持以吃干饭为主的早餐，以保持血糖的稳定。对于没有严重并发症的2型糖尿病患者，运动治疗是必须强调的。运动可以通过减少患者肠道的血流量，减低消化吸收作用；增加肌肉对葡萄糖的摄取；可消耗患者体内的热量辅助降低餐后高血糖。一般认为运动应该安排在餐后1小时，强度应该因人而异，循序渐进。不要做剧烈的运动，剧烈的运动可刺激交感神经兴奋，反而会升高血糖。应重视餐后血糖的监测，在确诊患有2型糖尿病之后，不仅要经常测空腹血糖，还要牢记监测餐后血糖。降糖药物优先选择降低餐后高血糖为主的药物。

哪些药物可用于餐后血糖管理？

降糖药物如传统的α-糖苷酶抑制剂、格列奈类、短效磺脲类以及新型的GLP-1类似物、DPP-4抑制剂等药物都能针对餐后高血糖进行管理。α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等可以延缓肠道对碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖的水平。DPP-4抑制剂如西格列汀等是通过抑制降解GLP-1的DPP-4酶而起作用，从而刺激葡萄糖依赖的胰岛素分泌、抑制胰高糖素的释放、延缓胃排空以及增加饱腹感，同时避免低血糖的发生。格列奈类药物如瑞格列奈、那格列奈等可以刺激胰腺β细胞快速且短暂地分泌胰岛素，在进餐时服用该类药物，可以降低餐后血糖的水平。GLP-1类似物如艾塞那肽、利拉鲁肽等可以刺激胰岛素的分泌、增加β细胞新生、抑制β细胞的凋亡、抑制胰高糖素的分泌、延缓胃排空以及增加饱腹感。胰岛素（如快速起效的胰岛素类似物、常规人胰岛素等）也可降低餐后血糖。快速起效的胰岛素类似物主要模拟胰岛素的生理反应，有起效快、达峰早、作用持续时间短的特点。双相（预混）胰岛素是将快速起效的胰岛素类似物和中效胰岛素结合在一起，以模拟正常的生理性的胰岛素反应、降低餐后血糖的水平。