输尿管软镜钬激光碎石术治疗12例肾盏憩室结石的效果观察

李良,张晨辰,张播,车玉胤（北京市昌平区医院,北京 102200）

肾盏憩室由Rayer于1841年首先描述，是肾实质内覆盖移行上皮细胞的囊性病变，无分泌功能，通常与肾脏集合系统有狭窄的通道相通，憩室内充满来源于邻近集合系统的尿液。由于大部分肾盏憩室无症状，临床可能低估其发病率。Timmons等报道肾盏憩室发病率为0.45%，10%-50%的肾盏憩室并发结石。尿液反流入憩室而引流不畅可继发结石或感染，出现反复腰痛、血尿、发热等症状。目前输尿管软镜在临床上的应用较广泛，并发症较少，2018年1月-2021年10月，我院应用输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾盏憩室结石患者12例，取得较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 患者资料 本组共12例，男8例，女4例。年龄21-69岁，平均48岁。均为单侧肾盏憩室结石，结石位于肾上极6例，中部4例，下极2例。7例曾行体外碎石治疗，均未排出，结石直径平均为（12.5±4.5）mm。有腰痛、尿路感染及血尿症状者9例，体检发现者3例，均行CTU检查，显示集合系统的解剖结构及结石所在肾盏憩室的位置。

1.2 方法 全身麻醉下，取截石位，使用8.0-9.8FWOLF输尿管硬镜（输尿管管腔细者使用4.5/6.5FWOLF细输尿管镜）探查患侧输尿管，并上行至肾盂，确认不伴有明显输尿管狭窄或占位等病变后退出输尿管硬镜，留置巴德镍钛超滑导丝。然后沿导丝放置内F11/13 Cook输尿管扩张鞘（输尿管过细的，使用F10/12软镜鞘），保留外鞘置入普生一次性电子输尿管软镜（最开始3例使用Olympus URF-P5纤维输尿管软镜）。进镜至肾盂检查各肾盏，配合CTU仔细寻找到肾盏憩室开口后，连接raykeen钬激光碎石机，使用置入276μm光纤，如果憩室颈狭窄，则用钬激光低能量、高频率（1.0J×30 Hz）切开憩室颈，扩大颈部。输尿管软镜进入憩室，为确保清石率，将结石尽量碎块化，尽量使用套石篮（库克NG）取出并作结石分析。剩余基本粉末化冲洗，术毕前再次检视各肾盏，避免结石残留，留置输尿管支架4周左右。常规留置导尿管3天左右。

1.3 随访 术后第二天复查KUB，明确残石及输尿管支架位置。术后4周拔管时复查尿常规、泌尿系CT平扫，评估患者残石率、症状改善及并发症的发生情况。

1.4 疗效判定标准 拔除输尿管支架后复查泌尿系CT平扫检查：治愈：术后4周结石全部清除，患者症状体征完全消失；显效：结石残块＜4mm，患者症状体征明显改善；无效：结石尚未排出，症状体征无明显改善，残石大于4mm。治愈和显效均视为有效。

2 结果

本组12例患者均一期顺利放置镜鞘并置入输尿管软镜，其中3例使用F10/12细输尿管鞘，一期进镜成功率100%。8例结石完全清除，2例存在临床无意义结石（碎片直径＜4.0mm），2例残留结石（碎片直径＞4.0mm）。碎石成功10例（83.3%），术后无结石残留8例（66.7%），结石残块＜4mm 2例（16.7%）。碎石无效2例（16.7%），结石残块≥4mm。曾用ESWL治疗失败的7例中，本次碎石成功6例（85.7%）。碎石无效2例中，1例切割憩室颈部过大不慎出血，造成手术视野模糊，结石残块＞4mm，术后3个月行ESWL；1例憩室位于肾下盏，肾盏漏斗部及憩室颈部细长，结石负荷较大，套石篮、钬激光光纤置入后，软镜有效弯曲度下降，每次进镜困难，手术时间过长，未将结石全部取出，残块＞4mm，术后3个月行ESWL。手术时间40-180min，平均（90±16）min。术后住院3-6d，平均5d。术中无输尿管穿孔、撕裂等并发症发生。术后4周拔输尿管支架。所有患者术后均无严重并发症发生。

3 讨论

肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变[1]，囊腔内壁被附移行上皮细胞，通过管道与肾盂肾盏相通，此管道即为憩室颈部。有学者报道，肾盏憩室的发生率为0.2%-0.6%[2]，其中10%-50%的肾盏憩室合并憩室内结石[1-3]，结石负荷平均可达12.1mm。肾盏憩室结石可导致腰痛、血尿，或反复尿路感染引起尿频、尿急等下尿路症状，另外结石反复刺激憩室内壁会增加潜在的恶变风险。因此，对于肾盏憩室合并结石者应积极行外科干预，去除结石[4]。

由于肾盏憩室结石完全位于肾实质内，微创手术处理较为困难，目前临床主要采用ESWL、经皮肾镜碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、腹腔镜肾盏憩室切除以及输尿管软镜碎石取石等治疗方法，其中ESWL虽然创伤最小，但其仅能粉碎结石，无法进一步对憩室颈部进行扩张或切开，憩室出口相对梗阻并未解除，憩室内结石易于复发[5]，且部分肾盏憩室颈部狭窄，ESWL治疗后结石碎片难以排出。

本研究患者中7人既往曾行ESWL治疗，均排石失败。PCNL可通过皮肾通道取净结石，亦可同期行憩室颈部扩张或切开，解除憩室出口梗阻，防止结石复发[6]，但如果肾盏憩室位于肾腹侧，则经皮穿刺建立皮肾通道困难，肾大出血甚至最终导致肾丢失的风险增大。腹腔镜肾盏憩室切除较其他方法手术时间长、手术创伤大、技术难度高，尤其是处理体积较小、周围肾实质较厚的憩室[7]。此外，缝合关闭残存憩室颈部时，如缝合不严密，易出现术后漏尿，继发肾周感染，围手术期并发症发生率增高。

近年来，输尿管软镜作为泌尿外科新的技术，被广泛应用于肾结石等肾疾病的诊治，取得了良好疗效。Fuchs[8]等首次报道了将输尿管软镜应用于肾盏憩室合并结石的疗效，其结石清除率可达73%，其优势在于其理论上可处理肾各位置的憩室结石并可同期处理憩室颈部，风险及创伤小于PCNL和腹腔镜手术。

Mitchell[9]等报道了应用输尿管软镜联合钬激光治疗中上极肾盏憩室结石效果良好，但在肾下盏憩室结石治疗中作用受限。本组大多采用一次性电子输尿管软镜，镜体纤细、柔软，对输尿管、肾盂黏膜损伤较轻，能方便进入以前所不能达到的肾盏。钬激光光纤柔软，碎石的同时具备软组织切割、凝固能力，对结石的“回冲”作用低，且结石碎块直径小，已成为输尿管软镜下碎石工具[10]。使用钬激光切开憩室颈部，能充分暴露结石并促进排石，改善憩室引流。

但输尿管软镜下钬激光治疗肾盏憩室结石的劣势为碎石取石效率低，对于结石负荷较大者，碎石术中及术后早期清石率低，主要依靠憩室颈部切开，术后体位排石。因此，术中应尽量切开扩大憩室颈部，但此过程存在出血风险。如果结石负荷大，则手术时间明显延长，尿源性感染发生率高，术后清石率下降。此外，相对而言，颈部开口位于肾上、中盏的憩室，输尿管软镜较易到达，切开后结石易于排出；而颈部开口位于下极者则由于软镜及光纤弯曲角度等原因导致镜下切开操作困难，加之术后排石困难，结石易残留，因此，下盏憩室结石应作为此术式的相对禁忌证[11]。

本组手术成功的患者术后4周和12个月随访未见明显结石复发及症状复发，说明肾盏憩室结石应用输尿管软镜有其独特的优势，创伤小、效率高，从而避免采用PCNL或腹腔镜手术切除憩室带来的并发症。