PDCA在降低ICU暴露性角膜炎发生率中的应用效果

张建凤,张艺,潘娜娜（江苏盛泽医院,江苏 苏州 215228）

暴露性角膜炎（Exposure Keratopathy，EK）是指由各种原因引起的眼睑闭合不全，导致角膜暴露以及瞬目运动障碍，泪液不能正常湿润角膜所引发的角膜上皮损伤[1]。ICU患者因昏迷、机械通气、使用镇静药物等，导致眼睑闭合不全、瞬目反射减弱[2]，使眼部并发症发生率升高。Grixti[3]等在系统评价中报道，ICU患者眼部并发症发生率达37.5%-70.0%，其暴露性角膜病变、结膜水肿的发生率分别为3.6%-60.0%、9.0%-80.0%。国内研究[4]结果表明，ICU护士对危重患者眼部并发症的发生机制及危险因素的认知情况尚不理想，且护士对眼部护理措施的完全了解率仅为56.4%。ICU患者的暴露性角膜炎大多是可以预防的[5-6]。我院急诊科自2018年12月起收集资料，通过PDCA方法改善危重患者的眼部护理质量，降低ICU暴露性角膜炎发生率，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择2018年12月-2019年7月入住ICU，符合纳入标准的患者42例为对照组。其中男31例，女11例；年龄21-88岁；入住ICU3-22天；气管插管34例，气管切开8例。发生结膜暴露患者32人，发生率76%；发生角膜暴露患者28人，发生率67%；发生结膜充血患者12人，发生率29%。选择2019年8月-2020年1月入住ICU，符合纳入标准的患者44例为观察组。其中男25例，女19例；年龄27-82岁；入住ICU3-19天；气管插管36例，气管切开8例。发生结膜暴露患者14人，发生率32%；发生角膜暴露患者12人，发生率27%；发生结膜充血患者3人，发生率7%。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄在18岁以上，Glasgow评分≤8分；②使用机械通气时间在3d以上；③应用镇静药者；④治疗期间瞬目运动每分钟小于5次，甚至瞬目运动消失；⑤患者有眼角膜充血、红肿、畏光流泪等症状，经眼科医生会诊确诊。排除标准：①眼睑病变和缺损、眼部或面部损伤；②既往有角膜疾病或手术史；③甲亢致眼球突出暴露。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理方法，观察患者眼睑闭合情况及结膜水肿情况，给予眼部清洁，对眼睑不能闭合患者给予胶带粘贴眼睑，遵医嘱滴注眼药水或涂眼膏。

1.2.2 观察组 根据科室相关规定制定预防眼部并发症的护理流程图，每周科室的检查与监控，运用PDCA持续改进，具体步骤如下。

1.2.2.1 计划阶段（P）分析原因并制定计划 成立CQI小组，由七名五年以上年资护士组成。组长负责该项目设计、措施制定、检查和总结；组员负责指导、督促护士实施整改措施和问题反馈。讨论暴露性角膜炎发生率高的原因，采用头脑风暴进行分析并汇总，制作鱼骨图，针对具体原因提出相应的改进措施，制定眼部护理流程图，建立护理质量督查表。

1.2.2.2 实施阶段（D）培训考核并落实改进措施 （1）人：①加强培训：开展科内业务学习专题培训“暴露性角膜炎相关护理知识”及“眼部护理流程（见图1）”理论培训，通过问卷调查及早会提问完成考核；请眼科专科护士在科室培训眼部护理操作（清洗、滴眼药水、涂眼药膏），完成操作考核；②每日评估：熟知眼部并发症的高危人群；对可能导致重症监护患者角膜病变的因素进行评估，特别是眼睑闭合情况。③眼部清洁：每隔4-6小时一次，维持头面部皮肤特别是眼部清洁，减少微生物滋长与定植。在行眼睑清洁时需严格遵守无菌操作，用棉签或纱布蘸取无菌水或生理盐水由内眦向外眦将眼睑与睫毛处分泌物拭去，将硬结分泌物软化。④预防眼部干燥：遵医嘱予以涂金霉素眼药膏或滴左氧氟沙星眼药水，每班一次。⑤眼睑闭合不全的干预：对存在瞬目反射减弱或消失的患者，以及可能导致暴露性角膜病变的患者采用被动闭眼，用纸制胶布粘贴上下眼睑。⑥护理记录：记录眼部病变现象，如角膜有无浑浊、结膜有无充血及眼部分泌物情况等，以及所采取的措施。

（2）机：①医护沟通，合理设置呼吸参数：应用间歇正压通气特别是PEEP时因静脉中血液易滞留，导致结膜水肿与头部充血，为此在病情允许时需调节PEEP与平台压至较低水平。②每日评估呼吸机使用的必要性，尽早停机。③合理使用镇静剂，优先选择浅镇静。

（3）料：①对于气管插管患者，注意面部固定胶布的粘贴方法，减少牵拉；每班评估固定绳子的松紧程度。②没有禁忌证的前提下，床头抬高30°-45°。③阿托品等特殊药物使用时，加强眼部观察和护理。

（4）法：①检索最新文献，收集眼部护理相关知识，制定眼部护理流程和质量督查表。②重视督查：及时核查，通报并告知护士核查结果，对护理不到位之处及时改进，保持眼部护理质量。

（5）环：①加强环境管理：每日空气消毒q12h，每次2h，定期监测空气质量；肺部感染患者采用闭式吸痰设备，开放式吸痰时，眼部用纸巾遮挡，减少眼部感染机会。②加强医护沟通，落实眼科专科护士会诊制度，充分发挥专科护士的优势。

1.2.2.3 检查阶段（C）检查落实情况并发现问题 ①用药存在盲目性。②胶布固定随意，存在闭合失效。③眼部护理记录书写不规范。

1.2.2.4 反馈、处理阶段（A）再次改进并评价效果 ①通过查看药品说明书和咨询眼科医生意见的方式，确定眼部用药方案。遵医嘱每隔q12h（08:00和20:00）外涂眼药膏（盐酸金霉素眼药膏），若眼部仍有干燥现象，加用滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）q12h（16:00和00:00）交替。②纸质胶布的固定以有效闭合为目的，以最小面积（2cm×3cm）粘贴皮肤为要求。避免粘贴眉毛和脸颊部位，减少MARSI的风险。③床边建立《眼部评估核查单》，强化护士依从性。④规范眼部护理记录书写。将书写模板附于《眼部评估核查单》表格下方。首次记录：瞬目运动每分钟次数，眼睑闭合障碍，存在角膜暴露/结膜暴露/结膜充血现象，遵医嘱予以金霉素眼膏q12h涂抹。用胶布粘贴上下眼睑，被动闭合。补充记录：眼部仍有干燥现象，遵医嘱加用左氧氟沙星滴眼液滴眼，q12h交替。眼部有异常及时记录情况。无特殊情况，常规在眼部护理一栏内用“√”表示执行。

1.3 观察指标 比较采用PDCA前后两组患者的结膜暴露率、角膜暴露率、结膜充血率。

1.4 统计学方法 研究数据运用SPSS19.0统计学软件处理，用卡方检验计数资料，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

采用PDCA前对照组与采用PDCA改善后观察组患者的结膜暴露率、角膜暴露率、结膜充血率比较，差异显著（P＜0.05）见表1。

3 讨论

作为护理管理者应当重视ICU暴露性角膜炎。正确辨认EK的影响因素是预防和治疗暴露性角膜炎的前提[7-9]。加强教育和培训，提高ICU护士眼部护理的意识和能力，建立相关指引和操作规范，才能降低眼部并发症的发生率。基于眼部循证护理的可靠依据较少，在循证护理领域仍缺乏完整、科学的眼部护理标准[10]。目前，我科对于EK的预防措施：每日评估，对高危人群或存在高危因素者，常规采取眼部清洁、眼药膏涂抹、胶布人为闭合的方式。一定程度地减轻ICU患者的眼部问题，提高患者生存质量。

瞳孔的观察是病情观察的一项重要措施，但是对于瞬目运动存在障碍或者完全不能自主闭眼的患者，一方面，需要定时打开眼睑观察瞳孔变化，另一方面，为防止结膜和角膜的长时间暴露，需要护理人员人为地协助闭合，两者的矛盾显而易见。这给护士的临床工作带来困扰，尤其是夜间人力相对不足的情况下，两者很难两全。要么延误病情观察，要么降低眼睑有效闭合的程度。目前还没有一种方法或产品，既能方便瞳孔的随时观察，又能保持眼睑的有效闭合，这也许是我们需要去思考和研究的方向。