新疆兵团医疗保险患者住院费用支付结构及影响因素分析

黄 颖，殷泰平

（1.石河子大学医学院预防医学系，新疆 石河子 832000；2.新疆生产建设兵团医疗保障局，新疆 乌鲁木齐 830000）

医疗保障制度（medical security system）是社会保障制度的重要组成部分，大幅度地减轻了由疾病带给患者的经济负担[1]。近年来，随着人口老龄化加重、疾病谱向慢性病偏移、医疗需求增长，医疗费用支出持续增加[2]，降低住院费用是控制医疗费用的重要方面。住院费用由医保与个人共同支付，其支付结构反映了当地基本医疗保障水平[3]。新疆生产建设兵团（以下简称兵团）分布于中国西北新疆维吾尔自治区各行政区内，2001 年建立兵团职工基本医疗保险制度，2008 年开启居民基本医疗保险制度。住院费用是医保基金支出的主要组成部分，其支付结构合理与否关系着兵团基本医疗保险基金运行的效率，也反映着兵团基本医疗保障水平。因此，本研究基于2018 年1 月-12 月兵团参保患者住院费用结算数据，分析基本医疗保险患者住院费用支出结构，并探索影响住院费用的各类因素，旨在为控制兵团医疗保障住院医疗费用，优化医保制度提供参考意见。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源于兵团医疗保障管理局2018 年1 月-12 月医保患者住院结算数据，进行逻辑筛选共纳入418 015 例研究对象。

1.2 方法 对住院费用及其支付结构进行描述分析。使用多重线性回归分析各影响因素与住院费用之间的数量关系。对纳入变量进行数量化赋值，有序多分类变量以等级秩序形式赋值，具体赋值情况见表1。

表1 多重线性回归模型自变量及其赋值情况

1.3 统计学分析 采用Excel 2019 构建数据库，运用SPSS 25.0 进行统计分析。计量资料满足正态分布则以（）进行描述，偏态分布则以[M（P25，P75）]进行描述。基于住院总费用呈正偏态分布，对资料进行对数（lg）变换。分析前进行回归数据再处理，计算每例住院患者的学生化删除残差，剔除绝对值≥3 的异常个案，以更客观合理地反映各变量对住院费用的影响。处理后采用步进法筛选自变量（α入=0.05，α出=0.1），构建住院费用影响因素的多重线性回归模型。检验水平α=0.01。

2 结果

2.1 基本情况 此次调查的418 015 例医保患者中，男190 544 例（45.58%），女227 471 例（54.42%）；年龄0～109 岁，中位水平为62（49，75）岁；职工医保患者311 316 例（74.47%），居民医保患者106 699 例（25.53%）。职工医保患者中男148 930 例（47.84%），女162 386 例（52.16%）；年龄18～105 岁，中位水平65（53，77）岁；年龄组中占比最高的三组依次为70～79 岁组（28.76%）、50～59 岁（23.29%）、60～69 岁（16.64%）。居民医保患者中男47 024 例（44.07%），女73 125 例（68.53%）；年龄0～109 岁，中位水平50（19，66）岁。年龄组中占比最高的三组依次为50～59 岁组（15.58%）、60～69 岁组（15.46%）、70～79 岁组（13.09%）。

2.2 医保患者住院费用及组成分布 医保患者中位住院总费用为4216（2152，8007）元，其中中位药品费用993（457，2051）元，中位诊疗项目费用2788（1181，5431）元，中位服务设施费用189（112，324）元。职工医保患者中位住院费为4571（2339，8407）元，居民医保中位住院费为3264（1745，6717）元。住院费用主要分布在0～5000 元与5000～10 000 元费用段（职工医保患者占80.70%，居民医保患者占85.83%），见表2。住院费用最高的医疗机构为三级医院，住院费用占比最高组成为诊疗项目费用，见表3。

表2 2018 年兵团职工医保患者与居民医保患者住院费用分布（n，%）

表3 2018 年兵团职工医保患者与居民医保患者住院费用组成分布

2.3 住院费用医保支付与构成情况 职工医保支付费用占住院费用的比例为69.01%，居民医保支付费用占住院费用的比例为62.67%。随着住院费用的增加，大病支付所占的比例逐渐增大，且职工医保大于居民医保，见表4、表5。

表4 2018 年兵团职工医保患者住院费用医保支付与构成情况（元，%）

表5 2018 年兵团居民医保患者住院费用医保支付与构成情况（元，%）

2.4 住院费用个人支付与构成情况 职工医保个人支付占住院总费用的比例为30.99%，居民医保支付占住院总费用的比例为37.33%。住院患者个人支付中自费金额占比远远低于自付金额，见表6、表7。

表6 2018 年兵团职工医保患者住院费用个人支付与构成情况（元，%）

表7 2018 年兵团居民医保患者住院费用个人支付与构成情况（元，%）

2.5 住院费用多重线性回归分析 以对数变换后的住院总费用为因变量，以医疗机构等级、医保支付比例、个人支付比例、住院天数、诊疗费用、药品费用、服务设施费用、年龄及性别为自变量，构建多重线性回归模型。统计结果显示，多重线性回归模型统计量F=277 948.498，调整后的决定系数R2=0.858，模型及各系数P＜0.01，具有统计学意义。各自变量中，个人支付比例被排除，参保类型及性别与对数变换后的住院费用成负相关，医疗机构级别的偏相关系数最大，见表8。

表8 2018 年新疆兵团医疗保险参保患者住院费用多重线性回归分析结果

3 讨论

近年来，我国医保事业高质量发展，医保待遇不断提高，极大减轻了群众的就医经济负担。但随着经济增长速度放缓，人口老龄化程度加重，医疗费用持续上涨，医保基金面临着巨大的压力与挑战[4-6]。医保报销比例会影响患者对医疗服务的选择，报销比例不合理可能发生过度医疗，或患者无法获得必要的医疗服务[7]。住院费用支付构成合理与否受到政府、学者的广泛关注[8]。有研究表明，患者支付比例应在25%～30%的水平为宜[9]，兵团除职工医保住院费用＜5000 元的个人支付比例在25%～30%，其余个人支付比例均＞30%，说明2018 年兵团医保待遇水平还需进一步提高，提升参保患者的获得感、幸福感，尤其是居民医疗保险。兵团参保患者住院费用医保支付中，随着费用的升高，大病支付比例也随之升高，而兵团大病保险在缓解高额医疗费用中起到了非常积极的作用。医保患者住院费用个人支付中，自费金额在不同住院费用段中所占比例都非常少。自2017 年9 月30 日起，兵团按照国家要求，实施了《新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 年版）》，新版目录明显扩大了基本医疗保险用药范围，加大了对创新药的支持力度，同时新增了国家谈判药和抗癌药，根据临床医药使用和参保人用药需求所发生的变化，一些昂贵的抗肿瘤药物、生物制剂等也收录在目录中，医保政策范围覆盖面大大增广。

本研究共纳入了418 015 例研究对象，涵盖职工医疗保险与居民医疗保险参保患者，数据量大，具有一定的代表性。在参考已有文献及数据可获得性的基础上，选择变量构建多重线性回归模型[10-12]。结果显示：医疗机构级别、医保支付比例、住院天数、诊疗费用、药品费用、服务设施费用、年龄与住院总费用呈正相关，参保类型、性别呈负相关。医疗机构级别对住院费用的影响最大。患者选择中高医疗机构就诊，医疗资源利用不合理，是住院费用持续上涨的重要原因[13-15]。住院费用分布结果显示兵团2018 年就诊人次主要集中在一级、三级医疗机构，二级医疗机构最少，标志着不合理的就诊流向问题仍没有得到缓解，分级诊疗实施不到位。应加快落实分级诊疗政策，推进按疾病诊断相关分组付费，转变群众患病习惯选择大型医院的固有观念。

住院天数能够反应医疗机构的管理效率、治疗水平、护理质量，与既往研究[16-18]结果相同，住院天数越长，住院费用就越高。在保证患者的治疗效果时，合理的缩短住院天数，能够有效减少住院费用。并且住院天数长，药品的使用和相应的检查治疗项目也会增加。诊疗费用、药品费用、服务设施费用也与住院费用呈正相关。随着医疗技术的提高、新药物的使用，在提高治疗水平的同时，客观上也提高了医疗费用，应加大基金监管力度。年龄是控制住院费用重要的影响因素[19，20]，人口老龄化程度持续加重，老人医疗需求持续上升，并且居民医保患者医疗费用增长过快，居民医疗保险对医疗资源的损耗大于其他保险[21]。本研究结果显示高龄、女性、居民医保患者为医疗资源的主要消耗人群，应该作为住院费用控制的主要群体，加强参保患者的健康教育，提高群众的健康素养，降低疾病发生率，有效地利用有限的医疗资源，控制住院费用的增长。

综上所述，兵团医保待遇水平需进一步提高，特别是居民医疗保险。应加快落实分级诊疗政策，控制住院天数，加强群众的健康教育，提高群众的健康素养，以控制住院费用的增长，提高医保基金运行效率。