基于挣值分析的临床路径管理系统设计

许 亮

（南京市第二医院信息科，江苏 南京 210003）

临床路径（clinical pathway）是指针对单病种所制定的诊疗标准化模式，让患者从入院到出院严格依照该模式接受医疗服务，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用[1]。但是，我国医疗临床路径还处于起始阶段。伴随着医疗改革的不断深入、医疗服务的不断完善和医疗信息化建设的不断发展，临床路径作为以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征的医疗质量管理模式[2]，正受到医院管理者的广泛关注，已经在临床实践中不断应用，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措。挣值分析方法作为实际应用的一种进行成本和进度的综合分析方法，可对项目进度发展进行预测分析，从而为项目管理人员在后期工作开展中采取正确措施提供依据，已在临床领域得到了广泛的应用。研究认为，将挣值分析与临床路径结合起来运用于患者的诊疗过程当中，能够对整个诊疗过程进行全面控制，按照治疗的时间顺序，制定出标准的治疗方案。基于此，本文利用挣值分析评估临床路径的实施效果，以支气管哮喘患者为例，通过对挣值分析管理的各项参数进行综合分析，预测其患者参与临床路径的治疗效果和康复趋势，以期为临床路径的优化和实施提供参考依据。

1 挣值分析

挣值分析是广泛应用于项目管理中的一种方法，对项目完成状况和资源耗费综合度量，准确描述项目的进展状态，对于可能发生的项目工期延迟和费用偏差，及时采取纠正措施[3]。其基本参数有3项：①计划工作量的预算费用（BCWS），也称为计划值（PV）：指在某一时刻应当完成的工作以预算为标准所需要的费用总额，主要反映进度计划应当完成的工作量；②已完成工作量的实际费用（ACWP）：到某一时刻为止，已完成的工作所实际花费的费用，主要反映项目执行的实际消耗指标；③已完成工作量的预算成本（BCWP）：某一时刻已经完成的工作，以批准认可的预算为标准所需要的费用，即挣得值（EV），其实质内容是将已完成的工作量用预算费用来度量。

根据3 个参数数据来计算4 个评价指标：①成本偏差（CV）：BCWP 与ACWP 之间的差异。其值为负值表示执行效果不佳；为正值表示有节余；为0 表示项目按计划执行。②进度偏差（SV）：BCWP 与BCWS 之间的差异。其值为正值表示进度提前；为负值表示进度延误；为0 表示进度按计划执行。③成本绩效指数（CPI）：BCWP 与ACWP 之比。其值大于1表示低于预算；小于1 表示超出预算；等于1 表示项目费用按计划进行。④进度绩效指数（SPI）：BCWP与BCWS 之比。其值大于1 表示进度提前；小于1表示进度推后；等于1 表示实际进度等于计划进度。挣值分析评价曲线见图1。计划工作量的预算费用（BCWS）曲线和已完成工作量的实际费用（ACWP）曲线表示项目基于时间的不断推移，项目的推进而费用不断增加，都是呈S 形的曲线[4]。从图中可以发现，CV＜0，SV＜0，表示项目执行效果不佳，应及时采取纠正措施[5]。

图1 挣值分析S 曲线图

2 基于挣值分析构建临床路径管理系统

2.1 系统架构模式 本系统采用三层结构模式，将系统分为用户界面层、业务逻辑层和数据处理层，符合“高内聚，低耦合”的设计思想[6，7]，可实现临床路径的系统管理工作，提高系统的开发质量和利用效率。用户界面层又称为表示层，主要功能是实现系统数据的传入与输出，实现外界用户和系统的接口，保证用户体验[8]。业务逻辑层是系统最核心的部分，描述系统的主要业务逻辑，同时也是用户界面层和数据处理层的桥梁和纽带，负责对具体问题进行逻辑判断与执行操作[9]。数据处理层对数据库进行操作，实现数据的增加、删除、修改、查询等操作，并将操作结果传递给业务逻辑层。

2.2 系统业务流程 患者入院后，主治医生通过对患者的病情进行初步分析和诊断，输入疾病诊断，与入径的疾病ICD 码进行关联，系统自动提示是否入径[10]。确定入径后，按照该疾病的临床路径表单对患者进行治疗[11]。同时，将挣值分析方法应用于具体的临床路径当中，根据诊疗过程的进度和费用信息，按照治疗时间点，计算考核临床路径上的相应参数信息，进行综合分析和预测。若患者参数信息变异，系统记录变异情况后退出该临床诊疗路径，治疗结束后，完成该疾病的临床诊疗路径，患者出院。路径完成后，对路径进行全面汇总和评估，以便后期不断持续改进[12]。临床路径业务流程见图2。

图2 临床路径业务流程图

2.3 系统总体功能结构 根据对临床路径信息的需求分析，系统分为病种管理、路径管理、路径应用、质控管理和系统管理等模块，同时将实现的模块与医院运行的HIS 系统和EMR 系统做相应的接口，实现信息的无缝对接。

2.3.1 病种管理 实现对病种的增加、修改和删除。病种是一组疾病ICD-10 码的集合，一个病种可以包含一个以上疾病ICD-10 码[13，14]。

2.3.2 路径管理 包括对病种下的各类临床路径的增加、修改和删除操作。临床路径在医院实际应用过程中，可以根据患者的情况为一个病种制定多个临床路径。根据治疗进度表，临床路径实现对患者从入院、术前、术中、术后ICU 或术后普通病房，到出院日的全流程管理[15]，包含诊疗活动、护理工作和重点医嘱的维护。

2.3.3 路径应用 根据患者的不同诊断信息，选择相对应的路径应用，包括患者入径、患者路径应用、患者阶段调整、诊疗活动和护理工作、患者重点医嘱和患者出径。患者路径应用可实现对各阶段的各种操作，包括设置为当前阶段、延长当前阶段、缩短当前阶段、选择后续阶段、调整当前阶段、查看详细等功能。诊疗活动和护理工作可以添加、修改、作废和撤销作废、项目延期或提前、执行和撤销执行诊疗活动项目。重点医嘱包含药品、诊疗、检查、检验和文本5大类[16]。如果发生有与制定的标准路径不一致的内容，需要记录每项的变异原因[17]。

2.3.4 质控管理 包括路径费用查询统计表、路径执行情况统计表、路径住院天数查询统计、手术信息查询统计表、单病种相关非特异性指标评估表、临床路径综合统计表、各科室路径实施情况统计表、路径效率指标统计表、路径效果指标统计表、临床路径患者一览表、临床路径变异分析表、临床路径增减项目变异原因汇总表、退出路径变异原因汇总表等报表的查询统计操作。

2.3.5 系统管理 主要包括数据字典设置、系统功能设置、角色用户、路径科室、变异设置和退出入径设置等功能模块。

2.4 系统功能实现 基于挣值分析的临床路径管理系统采用B/S 模式，在JavaEE 平台下进行开发和调试，选取Oracle 数据库存放数据。利用多层分布式应用程序开发，将HIS 的医护模板进行嵌入操作，降低系统的开发时间，提高系统的开发效率，增强系统的可重用性、可维护性和可扩展性[18]。

3 基于挣值分析的系统应用

本文提出用挣值分析技术评估临床路径的实施效果，对诊疗作业赋值进行计算，并采用公式估算法（50/50 规则）作为赋值规则。一般来说，50/50 规则能获得非常客观的EV 值[19]。50/50 规则是指任务开始后，不管其处于什么阶段，其完成工作的预算费用（EV）都是计划工作的预算费用（PV）的50%，当任务完工，其EV 则为计划工作的预算费用（PV）的100%[20]。通过挣值分析计算考察时间点临床路径上作业的PV、EV、AC、CPI 和SPI，反映出诊疗过程的进度和费用的绩效信息。以支气管哮喘临床路径在某患者实施过程中第1 天和第4 天为例，步骤如下：①根据临床路径的表单内容，按照考察时间点的先后顺序，将治疗工作、重点医嘱、和治疗内容列入表1 和表2 对应列。②确定诊疗作业的计划值PV；按诊治进度实际情况，将表中已完成诊疗作业的PV值赋给其对应的EV 列；将已完成诊疗作业实际发生费用填入表中与其对应的AC 列。③利用PV、EV 和AC 计算其它绩效指数CV、SV、CPI 和SPI。

表1 支气管哮喘患者临床路径第1 天成本项目和进度绩效表

表2 支气管哮喘患者临床路径第4 天成本项目和进度绩效表

对患者住院的每天作为考察点，得到对应的PV、EV 和AC 值，并通过计算得到相应的挣值绩效参数CPI 和SPI，见表3。可知从第1 个考察点一直到第3 个考察点，CV=0，CPI=1，费用与预计成本一致；SV=0，SPI=1，进度按预计进行。自第4 个考察点之后CPI＞1，计划费用大于实际费用，项目有成本节约的趋势；自第7 个考察点之后SPI＞1，挣值费用大于计划费用，项目有进度超前的趋势。在第13 个考察点时，其挣值费用EV 值已经与最后临床路径的总费用PV 值相等，表明项目提前1 d 完成。

表3 支气管哮喘患者临床路径的挣值累计绩效参数

4 总结

临床路径管理系统的实施，实现了病区医生站和护士站工作的规范和统一，减少医疗差错的发生，提高合理检查和正确用药，提高医院整体医疗水平。同时，让患者全面透明地了解整个治疗过程，积极参与治疗当中，提高患者就医满意度。将挣值分析技术应用于临床路径信息管理中，能全方位全过程跟进临床路径的实施过程，及时发现工作偏差进行纠正，进而预测路径发展趋势，缩短病人住院天数，合理支付医疗费用，为临床路径管理者提供决策支持，从而不断完善和优化临床路径管理，推动临床路径工作的全面推广。