创伤性失血性休克两种输血方案对比研究

李天星 叶曜 蔡婷婷 薛秋平 张奕威

血栓弹力图（thrombelastography，TEG）是一种能检测凝血全过程、动态反应凝血酶功能、纤维蛋白原功能、血小板功能与纤溶状态的新型检测方法。目前研究表明，其在个体化成分输血方面具有显著的优势，且已被大部伤临床医生所认可［1］，但实践中仍存在一些不同观点［2］，尤其在严重创伤失血性休克方面的应用还需要进一步探讨，以便统一认识，深化内涵。本研究探讨两种输血方案治疗创伤失血性休克的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集广东省阳江市人民医院重症医学科2019 年1 月-2020 年6 月收治的86 例严重创伤患者的完整临 床 资 料，男55 例，女31 例，年 龄17 岁-56 岁，平 均（32.14±7.93）岁。治疗组45 例，男性29 例，女性16 例；平均年龄（32.13±9.24）岁；ISS 评分（23.58±8.62）分，接受血栓弹力图指导输血治疗；对照组41 例，男性26 例，女性15例；平均年龄（35.44±10.08）岁；损伤严重程度评分（Injury Severe Score，ISS）（24.37±8.49）分，接受高比例输血治疗；两组患者基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情并签署同意书。

纳入标准：符合创伤失血性休克的诊断标准，年龄≥17 岁，有输血指征，专科会诊要求先稳定生命体征随后手术的患者。排除标准：复苏过程中死亡者，有严重急慢性基础疾病者。创伤失血性休克的诊断标准（符合任意两项者）：（1）有创伤诱因；（2）存在意识障碍；（3）脉搏＞100 次/分或者未能触及；（4）四肢湿冷，皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量＜0.5 ml/（kg·h）或无尿；（5）收缩压＜90 mmHg，脉压差＜30 mmHg；（6）原有高血压患者收缩压较基础水平下降30%以上。

1.2 方法 患者入室立即开放一条以上中心静脉补液通道进行液体与药物复苏治疗，在止血、止痛等对症支持治疗的基础上，立即交叉配血，完善血生化、TEG 等临床检查。TEG 结果回报前先输注浓缩红细胞（Packed red blood cell，pRBC），回报后，治疗组依据以下原则进行成分输血：10 min＜反应时间（reaction time，R）＜15 min 时补充新鲜冰冻血浆（Fresh frozen plasma，FFP）2 U，15 min＜R＜20 min 时补充3U FFP，R＞20 min 时补充4U FFP；35 mm＜血栓最大振幅（maximum amplitude of thrombus，MA）＜45 mm 时补充2U血小板（Platelet，PLT），MA＜35 mm 时补充3U PLT；血红蛋白（Hemoglobin，Hb）＜70 g/L，输pRBC 2 U；以后随症调整，直至达到复苏目标。对照组则始终按1∶1∶1 的pRBC∶FFP∶PLT 进行高比例输血治疗，随症追加，直至达到复苏目标。复苏目标（同时满足以下条件）：平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）≥ 60mmHg 或 收 缩 压（Systolic pressure，SBP）≥90mmHg，Hb ≥70 g/L，PLT ≥50 ×109/L。观察指标：复苏达标用时（T）、血制品用量、复苏达标时的MAP、SBP、Hb、PLT 值。

1.3 统计学分析 所有数据使用SPSS 20.0 统计学软件处理，正态分布计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血制品用量 见表1。

表1 两组患者的血制品用量比较

2.2 复苏达标结果与不良反应发生率 见表2。

表2 复苏达标时患者的相关指标

3 讨 论

创伤失血性休克是临床常见的急危重症，每年造成全世界约150 万人死亡。液体复苏是治疗创伤失血性休克的关键措施，血制品输入是国际公认的最佳液体疗法［3-4］。但目前血液资源十分珍贵且稀缺，如何最佳利用这些有限的血液资源成功抢救患者是医疗界一直关注的重点问题。TEG 作为一种新型的凝血功能检测工具，与传统的凝血功能检测方法比较，在评估创伤后的凝血功能、纤溶状态等方面有着巨大的优势，可用来指导成分输血治疗［5-6］。目前，TEG 已被广泛应用于指导各类创伤出血患者的成分输血治疗，具有减少血液用量，降低抢救风险、提高抢救成功率的显著优势，但这一方案能否全面取代其他的输血方案，尚无统一论断，需要进一步深入探讨。

TEG 指导的成分输血方案具有较强的针对性与个体化差异，可为患者实时按需补给血液成分，与传统的固定比例输血方案比较具有较大的优势，但证据尚不充分。为了完善TEG 在创伤失血性休克大输血策略中的临床证据，本研究对上述两种输血方案的临床应用进行了观察比较。结果表明，两种方案均能取得较好的救治效果，但优势各异。TEG 方案侧重于节约血液资源，高比例方案则具有更强的复苏指标提升能力。与高比例方案比较，治疗休克程度相同的患者，TEG 方案可节约70.31%的pRBC、35.67%的FFP 与23.74%的PLT 用量，且治疗效果并无明显逊色。但高比例方案的达标用时更少、血压提升幅度更大、Hb 与PLT 数量的提升也更为明显，缺点是用血较多，存在过量用血的弊端。笔者认为，高比例方案的这种弊端可能与其无法有效评估机体的实际用血需求有关，简单参考Hb、HCT、PLT 等指标进行粗略估计用血量，很难避免过量输血，尤其是FFP。TEG 方案则刚好可以弥补高比例方案的这些不足，具有互补效应。综上所述，两种输血方案均能取得显著疗效，可根据血液资源充足与否灵活选用。