论张锡纯《医学衷中参西录》应用柴胡以截疟

冯钰柔 于志峰 江冬梅 李昆阳

张锡纯(字寿甫)，河北盐山县人，因其成长生活于清末民国时期，这一时期正是西方的文化、科学知识以及部分现代医学等进入中国，故而张锡纯对于医学的认识除却传统的中医外，同时还有对西方医学知识及药物的了解。正是基于这样的背景，张锡纯对某些中医病证的看法以及中药的运用多中西并参，说理透彻，浅显易懂。其代表作《医学衷中参西录》被后世称为“第一可法之书”。该书对某些疾患发表了独到的见解，创立了数十首疗效卓著的方剂，且对临床常用的一些中药又有新的见解，至今被后世学者临床仿效。

柴胡是临床常用的一味中药，自古医家多围绕其解表、疏肝之用详加论述。近代医家在古人应用柴胡经验的基础上对其又有所发挥，比较全面地概括了柴胡在表清透邪热、在里推陈致新、在半表半里清透邪气以防入里、升降气机、疏利肝胆等作用[1-3]。现代药理学研究表明[4-5]，柴胡化学成分复杂，其中皂苷类、挥发油类、黄酮类、多糖类为其主要活性成分，具有免疫调节、抗抑郁、保肝、抗肿瘤、解热抗炎等药理作用。而对于柴胡可“截疟”这一作用文献报道较少，虽然古代医家有所论及，但近代医家及现代药理研究对其阐释不多。自青蒿素发明后，中药治疟的研究掀起了一个高潮，而民国时期名医张锡纯所著《医学衷中参西录》中已明确指出柴胡可以截疟，且附大量验案。张锡纯这一论点是否有助于发现新的治疟药物，值得关注。现不揣鄙陋，对张锡纯应用柴胡截疟的观点进行剖析，冀望抛砖引玉，或有所得。

1 柴胡截疟非出本经

自古药物的考证多源自《神农本草经》(下称《本经》)，柴胡也不例外。《本经》对柴胡的记载是“柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精”。此段论述并未提及柴胡可以截疟，但是主“寒热邪气”这四个字为后世医家提供了想象空间。《名医别录》也是一部被历代医家所推崇的本草名著，在《名医别录·上品卷一柴胡》中关于柴胡的记载是“微寒，无毒。主除伤寒，心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五脏间游气，大肠停积胀，及湿痹拘挛，亦可作浴汤”，亦未论及截疟的话题。若追本溯源探寻明确提出柴胡截疟的医家，可参考明代李时珍所著《本草纲目》中的一段话“然东垣李东垣言诸有热者宜加之，无热则不加。又言诸经之疟，皆以柴胡为君”。由此可推断，柴胡截疟的提出者可能为金元四大家之一的李东垣。李东垣的这一论点经常被后代医家所引用，如《本草从新》曰“东垣曰：诸疟以柴胡为君，佐以引经之药”，《汤液本草》曰“如张仲景治寒热往来如疟，用柴胡，正合其宜”，《得配本草》在论述柴胡中提到“治伤寒疟疾，寒热往来……散十二经疮疽热痛”。这些论述对后世用柴胡治疗疟疾提供了理论依据。

2 中医学“疟疾”疾病的概念

“疟”在古代是一种常见的疾病，在《素问》中就有记载，如《素问·疟论篇》曰：“疟之始发也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓颔，腰脊俱痛，寒去则内外皆热，头痛如破，渴欲冷饮”。随着诊疗经验的日益丰富，后世医家对其认识逐渐深入，出现了多种不同名称的疟病分类，如《东医宝鉴》所说“疟有风疟、寒疟、热疟、湿疟、痰疟、食疟、劳疟、鬼疟、疫疟、瘴疟、痎疟、老疟”，其治疗方药也层出不穷。然而不知是何种原因，现在中医对“疟”的认识似乎局限在了西医“疟疾”(malaria)的范畴。现代医学认为疟原虫是导致“疟疾”的罪魁祸首，由此推断中药之所以能治疟，其作用机制可能与抑制疟原虫有关。但是仔细分析古人对“疟”临床症状描述，如《丹溪心法》“一日一发者，受病一月；间日一发者，受病半年；三日一发者，受病一年；二日连发住一日者，气血俱病”，似乎超出了现代医学意义上的疟疾。有学者认为[6]，中医学“疟疾”一词涵义有广义和狭义之分。狭义之疟疾指感受疟邪、瘴毒引起的，以寒战壮热、休作有时为临床特点的疾病；广义之疟疾包含非疟邪、瘴毒所致的寒热往来证候。故而中国医学“疟疾”的概念更为广泛，不论是否由疟原虫引起，只要出现典型的寒热往来证候者皆可从疟疾论治。

3 张锡纯对柴胡的认识

张锡纯认为医理始于《黄帝内经》，临床用药应参考《本经》，辨证用方则应遵张仲景，他在《伤寒论讲义·深研白虎汤之功用》有言：“夫自古论药之书，当以《神农本草经》为称首，其次则为《名医别录》，《本经》创于开天辟地之圣神，洵堪为论药性之正宗”。可见张锡纯在辨识药性上对于《本经》的重视。故而对于柴胡截疟的认识和发挥，他先从本经入手，曲径探幽，发煌古意。他将柴胡在《本经》中的“寒热邪气”阐发为“寒热者少阳外感之邪也”，基于此论点，他在《医学衷中参西录》中提出“疟邪伏于胁下两板油中，乃足少阳经之大都会”，由于柴胡可“禀少阳生发之气……为足少阳主药，而兼治足厥阴”，且“柴胡所主之寒热，为少阳外感之邪，若伤寒疟疾是也，故宜用柴胡和解之”。正是基于症状—病位—药物三位一体的综合考虑，紧抓寒热往来的症状，将其定位于少阳，而柴胡主入肝胆经，使药性直入少阳之邪处，将疟邪通过柴胡的升发之性透膈而出，以达到祛除疟疾的效果。

一般对寒热的理解可视为恶寒发热，多为外感风寒之邪的太阳经证，此时可解表散寒以退寒热。张锡纯根据柴胡特性，将寒热之证型定位在寒热往来上，与恶寒发热并见之证型迥然不同，进而提出病位在少阳，兼之疟疾发作时寒热往来为其主症，故而将疟疾之病位与少阳挂钩，对伤寒疟疾采用以柴胡为主的方剂治疗，有的放矢，疗效卓著。由此可见，张锡纯对《本经》寒热的理解可谓匠心独具。

4 截疟必用柴胡

张锡纯从少阳立论用柴胡治疗疟疾绝非凭空杜撰，而是源于古代医家已有之经验。如汪昂在《本草备要》中提出“疟之不离少阳，犹咳之不离于肺也。”李士材在应用柴胡治疗疟疾时也说“疟非少阳经慎用”，说明古医家已经对疟疾的病位有了清晰的认识，而且将柴胡治疗疟疾的证型定位在少阳证上。喻嘉言则是对疟发少阳进行了细致的分析，他认为“疟发必有寒有热，盖外邪伏于半表半里，适在少阳所主之界。入与阴争，阳胜则热；出与阳争，阴胜则寒。既纯热无寒，为瘅疟温疟，纯寒无热，为牝疟，要皆自少阳而造其极偏。补偏救弊，亦必返还少阳之界，使阴阳协和而后愈也。谓少阳而兼他经则有之，谓他经而不涉少阳，则不成其为疟矣”，更明确指出不涉及少阳经的寒热不能称其为疟疾。

张锡纯在《医学衷中参西录》中明确提出个人见解，即“柴胡为疟疾之主药……若遇阴虚者，或热入于血分者，不妨多用滋阴凉血之药佐之；若遇燥热者，或热盛于气分者，不妨多用润燥清火之药佐之。是以愚治疟疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其气分虚者，又有重用参、芪治愈者，然方中无不用柴胡也”。张锡纯治疗疟疾一般采用加味小柴胡汤为主方，随症加减。但又不是一成不变，墨守陈规。如张锡纯在其医案中记载用白虎汤加柴胡以截疟的病例。病者疟疾每隔日发作，于间歇不发作时亦有阳明热盛，症见口干舌燥，脉弦重按沉实有力，因其脉弦符合疟疾之候，故张锡纯采用大剂白虎汤加柴胡三钱解决病者之苦，白虎汤辛寒折热以清中焦阳明之热，而柴胡可入少阳经以截疟，病人服二剂则愈。从其学术思想中可以看出，张锡纯以柴胡为治疗疟疾的主药，这是基于病位在少阳，但是又非绝对，正如他自己也承认“疟邪不专在少阳，而实以少阳为主”，对于一些不在少阳之疟邪，他又在辨证论治的基础上加入柴胡，屡试屡验，颇有专病专药的韵味，堪称点睛之笔。

5 反驳对柴胡截疟的质疑

梳理古人运用柴胡治疗疟疾之论述，部分医家遵前述东垣之说赞同以柴胡为主，而还有一些医家认为不是所有疟疾都要用柴胡。明代医家张介宾在其《景岳全书·疟疾·论治》有云“凡疟疾初作，必多寒热，大抵皆属少阳经病”，《本草害利》指出“疟非少阳经者勿用。治疟必用柴胡，其说误解”，《重庆堂随笔》亦云“柴胡为少阳疟主药，不可以概治他经诸疟”。上述观点明确了只有疟在少阳经才能将柴胡作为主药，不能将柴胡作为万能的抗疟药。张锡纯不仅吸收了这些观点，而且在古人的基础上又扩大了柴胡治疟的范围，提出“方中无不用柴胡也”，这一论点从他反驳叶天士治疟不用柴胡的论述中可见一斑。张锡纯在《医学衷中参西录》中说∶“或问：叶天士医案，其治疟之方，多不用柴胡。其门人又有根传之说，谓不宜用柴胡治疟。若误用之，实足偾事。其说果可信乎？” 张锡纯认为叶天士医案中所载疟疾患者多为久疟之人，因疟疾失治或误治后才由叶天士医治，当是时患者虽仍患疟疾，但已虚证百出，此时应扶正培本补益正气，不宜再用辛散之柴胡而进一步耗伤气血。叶天士往往将其虚证、变证治愈后，疟疾随之痊愈。故而叶天士一派认为治疟不宜用柴胡。

此外，张锡纯认为并非所有寒热之疾都是少阳病，对于叶天士医案中所记述的厥阴病中存在的寒热交作，汗出热退等类似于疟疾的症候，他认为此为肝气虚甚以致气脱，应用山茱萸急敛肝气以固脱。由于病非疟疾，若用柴胡升散之，必会延误病情导致不良后果，而叶天士门人正是将此寒热交作断为疟疾，误用柴胡以致偾事，故得出了柴胡不宜治疟之论。至于虚疟的治疗，张锡纯仍主张方中伍入柴胡，其作用机制他虽未明示，但是《本草正义》有言：“至如疟病之寒热往来……惟必至寒热发作，虽有定时，而日至日晏，则邪入渐深，乃为正气不足，清阳下陷之侯，所谓阳病渐入于阴，非柴胡升举其清气，不能提出阴分，还归于表而病解，则柴胡乃是必不可少之药。又疟缠既久，邪势已衰，而正气亦惫，是又所谓脾阳不振之候，亦必以柴胡升举中气，使其清阳敷布，而后寒热可止，则须与补脾之药并用，东垣之补中益气汤方，最为合拍，是乃虚疟之宜于柴胡者。”观此论，足可为张锡纯治疗疟疾必用柴胡提供凭证。

对于柴胡和青蒿在治疗疟疾中的区别，张锡纯也有精辟的论述。众所周知，青蒿提取物—青蒿素当今已被认定是治疗疟疾的有效药物之一，广泛应用于全球[7-8]。虽然张锡纯无法预测当今之情况，但在当时他从中医理论的角度出发，针对一些医家提出的质疑，予以了答复。如《医学衷中参西录》中提到“或问∶叶氏治疟，遇其人阴虚燥热者，恒以青蒿代柴胡。后之论者，皆赞其用药，得化裁通变之妙。不知青蒿果可以代柴胡乎？”，针对这一问题，张锡纯明确青蒿不能代替柴胡。青蒿治疟在《肘后备急方》中即有记载，后世医家因其具有清虚热、除骨蒸之效，故用于疟疾属阴虚者，既有专病专药的用药特色，又符合中医辨证论治的原则。然而张锡纯认为“柴胡为疟疾之主药，而小心过甚者，谓其人若或阴虚燥热，可以青蒿代之。不知疟邪伏于胁下两板油中，乃足少阳经之大都会，柴胡能入其中，升提疟邪透膈上出，而青蒿无斯力也。若遇阴虚者，或热入于血分者，不妨多用滋阴凉血之药佐之”，可见他之所以重柴胡轻青蒿，还是看重柴胡“能助其枢转以透膈升出之”的功效，而青蒿虽能透邪外出，但是对于邪在少阳却无能为力。病位不同，用药亦不同，体现了张锡纯辨证之精准，用药之精细。

6 张锡纯“柴胡截疟”论对后世的影响

通过前文分析，笔者认为张锡纯运用柴胡所治之疟疾属于广义“疟疾”，即既可以是检出感染疟原虫，也可以是没有检出感染疟原虫而以寒热往来证候为突出表现的病证。由于狭义的“疟疾”也是以寒热往来为主要表现的，柴胡又是退寒热往来之专药，故而张锡纯对于各种疟疾都应用柴胡。当少阳证明显时，以柴胡为君药，当它经症状明显时，柴胡又为臣使之药。古今医家以柴胡为主治疗疟疾者不乏其人。清代医家王孟英于其医案中曾记载了一妇人于夏季暑时出现了间日疟的症状，并兼有寒少而热多，无食欲却大渴而无汗，其脉象滑而弦，故王孟英断其为暑温时期的阳明少阳合病的疟证，用白虎汤加天花粉、柴胡，病人愈。因病人有间日疟，故王孟英单用一味柴胡入少阳截疟，而病人于夏季感邪，又有大渴的阳明热证，而白虎汤正合此证。可见，王孟英将经方灵活运用于临床，凸显柴胡治疗疟疾的重要性。祝肇刚[9]等人编著的《施今墨对药医案选》中，提到施老认为常山、草果、半夏、柴胡等均具有杀疟原虫之效，曾治一妙龄女性之间日疟，以上述药物为主佐以退热活血之药，使其两剂而愈。

临床虽有柴胡剂治疗疟疾显效的报道，但柴胡是否具有抑制疟原虫的作用，至今尚无定论。刘光汉[10]运用小柴胡汤加味治疗14例疟疾，其中既有血液中存在疟原虫的患者，亦有疟疾典型性发病史却检测不出疟原虫的患者，大部分服1～2剂即愈。该学者认为凡是患疟疾，无论新久，即使一般抗疟治疗失败，而此方用之依旧可见效。提示柴胡类方药确有抑制疟原虫的效果，但单味药柴胡是否具有该作用仍无法证实。此外，在动物实验方面并未发现小柴胡汤的抗疟作用。薛宝云等[11]在伯氏鼠疟原虫感染的小鼠体内试验中研究了小柴胡汤及其与青蒿素配伍的抗疟作用，结果发现单用小柴胡汤醇提取物的抗疟功效甚微，当它和青蒿素联合用药时，二药并无抗疟增效作用。还有学者[12]认为柴胡所治疗的由病原体所引起的疾病如疟疾、急性肝炎等多具有发热的共性，且病变累及肋间神经和膈神经，可引起胸胁苦满、寒热往来。进而推测柴胡治疗寒热往来的作用机制可能是抑制病原体或直接灭杀病原体。至于柴胡及柴胡中的成分是否对这些病原体、病原虫等有直接的抑制或杀灭作用尚需实验证实。

7 结语

综上所述，张锡纯在研读《神农本草经》的基础上，将“寒热邪气”阐发为少阳外感之邪，并由此将疟邪定位在少阳经，或以柴胡为君药，或以柴胡为臣使之药配合其他药物，治疗本病而取效，从而确立了柴胡在治疗疟疾中的重要地位。但笔者认为，柴胡所治之疟疾似是以寒热往来为主症的广义之疟，其能否在疟原虫感染的狭义之疟发挥抗疟作用证据尚不足，《医学衷中参西录》中也并未有确诊感染疟原虫后经柴胡剂治愈案例的记载。一般认为，恶寒与发热交替发作，发无定时者为少阳证即广义之疟，而发有定时者为疟疾即狭义之疟。柴胡类方药对于广义之疟确有疗效，而对于狭义之疟仅有少量文献报道，并且目前尚未有实验表明柴胡或其成分有直接抗疟作用。在青蒿素治疗疟疾获得世界性肯定的背景下，中药柴胡能否给医学界带来惊喜还有漫长的道路要走。首先在理论上应继续深入挖掘和整理柴胡及柴胡类方药治疗疟疾的文献，明确其病证，探索其用药规律。其次在药理研究方面加大投入，在其复杂的化学成分中继续寻找具有抗疟作用的药物成分，观察其抗疟效果及量效关系。相信随着现代科技的不断发展，将来会在中药宝库中发现第二个类似于青蒿素的治疟新药。