新型冠状病毒肺炎疫情时期急诊科临床教学的思考与实践

王虑，单怡，李文放，林兆奋，马林浩

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），简称新冠肺炎，目前仍然在全球蔓延，累计报告的确诊病例数已经超过2 亿［1］。目前我国仍然面临着“外防输入，内防反弹”的巨大压力。基于目前的疫情现状，急诊科临床教学从目标内容到实施方法，势必会发生巨大变化，需要身处一线的教学人员深入思考、学习并不断总结经验。现将海军军医大学第二附属医院急诊与重症医学科在新冠肺炎时期关于急诊科临床教学的思考与实践总结如下。

1 新冠病毒肺炎疫情时期急诊科临床教学的重要性与特殊性

急诊科是医院的窗口科室，同时也是新冠肺炎疫情监控的重要哨点科室；而我国国情和就医特点决定了大医院的急诊科兼具了全科医学的诊疗特点［2］。由于新冠肺炎临床症状的不典型以及无症状感染者的存在，如何在患者于急诊就诊时及早地将其发现并确诊，在当下疫情防控背景下，意义重大。新冠肺炎是一种传染病，病毒感染后存在潜伏期，且潜伏期为3～7 d，有时甚至可长达14 d［3］。患者前来医院就诊时可能并没有发热等症状，但依然具有传染性，这就对急诊科现阶段的临床教学工作提出了严峻的挑战，如何兼顾急诊科临床教学的教学效果与过程安全显得非常重要。因此，在急诊科的临床教学工作中，既需要教导学员、规培生及研究生诊断与鉴别诊断的临床思维，也需要传授给他们急危重症的识别与紧急处置的临床技能。

1.1 加强疫情背景下急诊科临床诊疗思维的带教 急诊医生一方面需要具备一定的慢病管理能力，能够针对诸如糖尿病、高血压等慢性病、多发病做出基本诊疗处理；另一方面，需要具备整理思维能力，对于那些病情复杂危重的患者，能够抓住主要矛盾及时处置。比如目前对于发热患者的临床诊疗带教，既往的经典教学方法需要继续保留，同时还需要针对当前疫情防控，增加特殊的诊疗考量。既往在发热患者的诊疗过程中，会从以下几个方面培养学员临床思维：（1）该患者的发热是感染性发热还是非感染性发热？（2）如果考虑非感染性发热的话，有哪些重要的病史、体征和实验室检查需要关注；如果考虑是感染性发热的话，最可能的感染部位在哪里？（3）导致患者发热的致病微生物可能是什么？（4）应该选用哪种合适的抗感染药物以及如何使用该药物？（5）患者是否存在并发症等［4］。而在当前疫情背景下，还需要教授学员关注发热患者是否来自于高风险岗位（如口岸、机场、隔离点、定点医疗机构等）、近期的旅居史、有无家庭成员或同一单位工作人员同时发热的情况、近期有无接受过新冠病毒核酸检测和疫苗接种情况等，并且培养学员以恰当的方式进行高效准确的流行病学调查，提高诊疗效率，减少医患沟通矛盾和障碍［5］。在当前疫情防控的大背景下以及接下来的急诊常规诊疗工作中，这些重要的流行病学病史的追问，应该贯穿于急诊临床带教的整个过程中。

1.2 探索疫情背景下开展急诊临床技能教学的方式 急诊患者的病情具有突发性、演变迅速、病情危重等特点，可能涉及心肺复苏、气管插管、电除颤、深静脉穿刺等抢救操作，需要急诊医生熟练掌握、准确应用才有可能稳定患者的生命体征［6］。在以往的临床教学过程中，教师会结合具体病例展示急救相关临床技能的详细操作过程。而目前，一方面由于疫情防控的需要，学员可能无法到急诊一线接触具体病患；另一方面，在疫情防控的要求中，一些临床技能与平时相比，也存在不同之处。比如，由于全套个人防护装备的穿戴，临床常规的听诊过程都会受到明显的限制和影响。再以心肺复苏为例，笔者曾经对比过穿着全套个人防护装备与不穿着相比，同一组医护人员实施心肺复苏的质量会存在明显差别，包括胸外按压的深度、频率以及胸外按压比例等心肺复苏的关键数据方面均会由于穿戴个人防护装备而受到明显影响。这说明防控措施会明显影响急诊教学涉及到的临床技能，需要思考应对策略。远程5G 教学是值得探索的教学改进措施，包括“线上+线下”混合式教学方式是解决目前临床教学中学员无法身临其境的可行解决办法。通过课前线上引导、学员线上学习、线上+线下讨论、有条件的线下临床操作以及线上+线下的混合式考核方式，充分发挥5G 网络及先进的音、视频的教学手段，能够有力的应对目前教学方面所存在的挑战。而对于无法亲临一线的临床诊疗操作，需要探索新的教学方法与内容，如加强急诊床旁超声、胸外按压过程中的质量反馈装置等方面的教学，以新的手段应对疫情带来的改变。采用模块化教学和高仿真综合模拟人技术，也可以在当前疫情条件下，顺利开展急救相关技能的培训与教学［7］。

2 开展线上急诊科临床教学

近年来伴随着信息技术的不断发展、软硬件环境的不断改善，线上教育已经成为医学教育改革的必然趋势。即使没有此次全球疫情的出现，线上开展临床教学的模式同样在持续不断的推进过程中。这次疫情进一步加速了这一推进过程，也需要教师及学员更快地学习和适应。

2.1 教师与学员均需进一步提高对于线上教学的认识 由于组织形式的不同，线上教学无论对于带教老师还是临床学员都是全新的体验，有不同的要求。教师方面，线上教学需要教师提前引导学员进行网络预习，线上实时互动以及课后线上答疑；学员方面，需要变被动接受知识为主动自主学习，并在线上学习的过程中，保持规律而良好的学习习惯以及实时互动的思维方式。这一过程需要教师与学员转变教育思想、学习理念，相互促进、尽快适应［8］。特别是学员的思维能力，也就是问问题的能力，如果培养的好了，教学效果不会亚于线下教学。当然，在教学过程中，涉及到患者的音频和视频信息时，需要征得患者或家属的知情同意并注意严格保护患者的隐私。

2.2 将5G 和虚拟现实技术充分应用于临床教学 急诊医学是一门实践操作性很强的临床二级学科，需要在教授过程注重现场教学的情境性与操作模拟性。5G 技术现已广泛应用于多个行业领域，其高速度、高清晰度、低延时度等特点，为开展线上急诊临床教学创造了可行的技术条件与硬件环境。通过病区内设置的高清摄像头拍摄影像与带教老师的实时语音传输相结合，同样可以实现学员身临其境的临床教学感受。如果遇到愿意配合的病例，还能通过实时视频连线，通过“云会议”的形式，实现学员的“云问诊”“云端病史采集”，完全模拟病房内的线下教学。虚拟现实技术，即VR 技术，是近年来流行的一种多源交互式信息融合技术，基于多媒体、计算机软件及人工智能交互等方法，形成全景模型，可实现实体行为与三维动态视景的仿真模拟，并通过沉浸式方式，使得学员在虚拟环境中与模拟物体进行交互活动，产生栩栩如生的教学体验。比如深静脉穿刺置管、体腔穿刺引流等教学过程，均可通过这一方式实现［9］。虽然VR 的操作过程与临床的操作之间在触感上存在明显差别，但在疫情需要严密防控的当下，通过VR 技术有助于学员更快的掌握相关操作所涉及的基本解剖、操作流程以及注意事项等要点，为将来临床的实际操作打下坚实的基础。

2.3 积极探索“线上+线下”混合式临床教学模式 相较于传统教学模式，“线上+线下”混合式临床教学模式有着其自身的特点与优势。通过教师录制的教学视频（也可包括预习提示小视频）或线上实时讲授，尤其是重点和难点内容提供回看与实时互动，有助于提高临床教学效果［10］。“线上+线下”混合式临床教学模式不是简单的将“线上”与“线下”教学方式机械相加，而是通过线上方式拓展教学宽度、增加实时互动并锻炼学员独立思考与临床分析的能力，并结合线下具体患者诊疗过程进行教学，课后还可以再通过线上推送相关内容的最新诊疗进展，以达到更优的学习效果［11］。针对线上教学过程中学员容易出现走神、听课不认真等现象，结合网络签到、实时互动等方式加强教学过程中的质量控制，尽量以活泼的形式、结合具体临床病例、带着讨论问题进行教学，掌控临床教学过程。教学过程中通过电子问卷互动的方式，既能够达到集中学员上课思想的目的，也能够实时掌握学员对于重点、难点问题的掌握情况，并根据实时反馈结果酌情进行反复讲授。

3 加强人文关怀教育

当前的医学模式仍然是“生物—心理—社会”医学模式，这一模式并没有因为新冠疫情的原因而改变［12］。由于新冠疫情防控的要求，临床医生与患者的接触受到了防护装置的限制，与家属的面对面沟通也受到了明显影响，这势必会影响到临床诊疗中实施人文关怀。事实证明，医护人员的知识学识、临床技能固然重要，但对待生命、对待病人的态度以及敬业精神、与病人沟通的方式方法等，在疾病诊疗的过程中同样至关重要。急危重病患者本人以及其家属就医心切的心情是人之常情，在诊疗过程中贯彻人文关怀是至关重要和不可或缺的，在新冠病毒疫情背景下更应进一步加强急诊科临床教学中的人文关怀教育。

首先要在教学过程中培养学员良好的内在品质。急诊工作强度大、风险高，需要急诊医生具备处变不惊的意志品质，同时还要能够及时进行心理调节，做到全力救治，善待自己，迎接挑战。在当前教学过程中，通过抗疫榜样与典型人物的宣传介绍、通过经验丰富的专家教授座谈授课与交流体会，有助于提高学员职业荣誉感与使命感，形成爱岗敬业、团结协作、勇于挑战的良好作风与工作习惯［13］。其次要加强语言表达能力、沟通能力与技巧方面的培训。同样的问题和沟通目的，采用不同的言语表达方式，可能会得到截然不同的沟通结果。急诊患者及家属往往求医心切，加之新冠疫情增加临床医生与患者或家属交流的过程中的沟通距离，很容易引起不理解及沟通困境。在急诊科临床教学的过程中，要让学员充分意识到了解患者及家属心理需求及心理反应的重要性，加强针对性培训与带教，通过音、视频的方式播放临床真实案例的医患沟通过程，掌握恰当的语言沟通技巧，尽可能的消除医患之间的沟通障碍。要让学员意识到，有时俯身的触碰、耐心的倾听，甚至一个简单的动作都能够让患者或家属体会到人文关怀，从而为后续的沟通交流建立良好的基础［14］。还可以通过问题式学习（problem based learning，PBL）的模式，通过播放人文关怀科教视频、设置思考题以及组织基于问题的互动式讨论，开展灵活的人文关怀教育，使得学员注重医学与人文的内在和谐性，在加强理论知识与临床技能学习的同时，不断提高人文关怀素养［15-16］。

新冠病毒肺炎疫情使得医学教育面临着方式与方法的大变革。尽管疫情防控使得急诊科临床教学面临着一些特殊挑战与改变，相信通过“线上+线下”混合式临床教学模式的不断创新与发展，结合日趋成熟的5G 技术等硬件、软件技术条件，调整基于线上的特色教学内容与过程，依然能够激发学员的学习兴趣，充分调动其学习积极性，提高学习效率，取得良好的学习效果。