子宫颈高级别鳞状上皮内病变行环形电刀切除术后对妊娠结局的影响

肖金银，杨玲，钱芳

宫颈病变是女性较为常见的生殖系统疾病，若不及时治疗，可能会发展为宫颈癌(cervical cancer)。近年来，宫颈癌的发病率和死亡率呈逐年递增趋势。中国女性的宫颈癌发病率和死亡率与全世界相比处于较高的水平［1-2］，新发病例约6.2 万人/年，约2.8万名/年女性死于宫颈癌［3-4］。大量研究表明，宫颈癌起源于宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。2014 年WHO 在第四版的《女性生殖器官肿瘤分类》中将CIN 重新命名为宫颈鳞状上皮内病变(squamous intraepithelial lesion，SIL)，并开始采用二分类命名，代替了原来的三分类，即低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)取代了原来的CIN1，高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)取代了原来的CIN2 和CIN3［5］。2019 年美国阴道镜及宫颈病理协会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)发布的基于风险的子宫颈癌筛查结果异常管理共识中，推荐病理学和组织学报告中的宫颈HSIL 应明确是CIN2 还是CIN3 级别，即按照HSIL(CIN2)、HSIL(CIN3)形式呈现。针对HSIL 患者的管理意见如下：组织学显示HSIL(CIN2或CIN3)首选切除治疗而非消融治疗，原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）推荐切除治疗。手术切除包括环形电刀切除术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、冷刀锥形切除术(cold knife conization，CKC)和激光锥形切除术等［6］。宫颈锥切手术不仅能切除病灶，而且切除的病变标本还能用于组织学检查。目前宫颈锥形切除术是HSIL 主要的诊断及治疗方法，其中LEEP 术和CKC 术是常用的手术方式。与CKC 术相比，LEEP 术的优点是，不需要住院，手术可以在门诊进行，无需麻醉或仅局部麻醉，操作便捷，易掌握且时间短，出血少，损伤小，费用低，等等。但如果是宫颈原位癌、微小浸润癌和妊娠状态的患者，以及其他情况需切除锥体长度＞

2.0 cm、周长＞2.5 cm 的患者，不宜使用LEEP 术［7］。手术者在宫颈锥切手术之前，应根据患者的利益与风险做出临床决策，即尽量完整地切除病灶，并且尽可能减小未来的产科风险［8］。本研究采用LEEP 术治疗宫颈HSIL，分析LEEP 术后对患者后续妊娠结局的影响。因部分患者采用旧分类方法分类，故该部分患者仍采取CIN2、CIN3 病理诊断。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月至2019 年10 月在上海市长宁区妇幼保健院行LEEP 术治疗宫颈HSIL，且术后随访阴道镜病理无异常的、有妊娠要求的115 例患者作为研究对象。纳入标准:（1）无内外科合并症；（2）LEEP 术后初产妇；（3）年龄25～39岁；（4）既往无不良妊娠分娩史、小于37 周分娩史，本次妊娠无流产、早产风险及高危因素。排除标准:（1）LEEP 术后阴道镜随访无HSIL（CIN2）以上病变；（2）采用非LEEP 术宫颈治疗后的妊娠女性；（3）2 次及以上LEEP 术史;（4）非自然受孕；（5）具有内外科合并症;（6）既往有不良孕产史;（7）非本院产检及分娩的孕妇。同期选取孕前未行LEEP 术、液基薄层细胞学检查等无阳性发现的55 例孕妇作为对照组。所有研究程序均经上海市长宁区妇幼保健院伦理委员会批准及患者本人知晓并签署自愿参加临床研究同意书。

1.2 方法 针对符合以上纳入标准的LEEP 术后计划妊娠的女性，术后详细记录其基本情况、术前阴道镜下宫颈活检结果、LEEP 术后病理结果，并于LEEP 术后按要求随访。针对自然妊娠的女性，记录其妊娠周数、妊娠结局、分娩方式、新生儿Apgar评分。依据妊娠结局将研究对象分为4 个亚组，即早期（＜13 周）流产、晚期（≥13 周）流产、早产（28～37周）、足月产（＞37 周），探讨研究组与对照组孕妇妊娠结局的相关性。

1.3 统计学处理 釆用SPSS 22.0 软件进行统计数据分析。计数资料以例或率（%）表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组组间比较采用单因素方差分析，2 组之间比较釆用独立样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组患者基本情况及妊娠结局 共随访LEEP 术后有生育要求的患者115 例，成功受孕69例，受孕成功率占60.0%，其中14 例退出研究（8 例因个人原因选择人工流产，5 例因子痫前期终止妊娠，1 例因孕中期胚胎畸形引产）。55 例成功妊娠的患者中早期流产4 例（7.27%）、晚期流产5 例（9.09%）、早产11 例（20.00%）、足月产35 例（63.63%）。研究组各亚组患者的基本情况、阴道镜病理结果及LEEP 术后病理结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。足月产及早产患者中经阴道分娩21 例（45.65%），剖宫产25 例（54.35%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 LEEP 术后成功妊娠的患者基本情况及妊娠结局比较

2.2 对照组初产妇基本情况及妊娠结局 对照组初产妇中早期流产3 例（5.45%）、晚期流产2 例（3.63%）、早产9 例（16.36%）、足月产41 例（74.56%）。对照组初产妇足月产及早产中经阴道分娩35 例（70.00%），剖宫产15 例（30.00%）。对照组各亚组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 研究组和对照组孕妇不良妊娠结局比较 研究组和对照组孕妇不良妊娠结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 研究组和对照组孕妇不良妊娠结局比较［例（%）］

2.4 研究组和对照组围生儿不良结局比较 研究组和对照组围生儿不良结局比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 研究组和对照组围生儿不良结局比较［例（%）］

2.5 研究组和对照组孕妇分娩方式比较 研究组孕妇的产钳助产率、剖宫产率分别为21.73%、54.35%，高于对照组的4.00%、30.00%，而研究组孕妇的阴道产率为45.65%，低于对照组的70.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 研究组和对照组孕妇分娩方式比较［例（%）］

3 讨论

3.1 宫颈LEEP 术对流产等不良妊娠结局的影响 有关LEEP 术是妊娠早产率增加的原因这一结论，目前存有不同的观点。大多数研究认为，LEEP术后宫颈长度的缩短将增加早产风险［9］，与早产相关的出生低体重儿及围生期死亡率亦随之增加［10］。即使行宫颈环扎术以纠正宫颈机能不全，亦不能改善妊娠结局［11］。锥切组织越多，对宫颈功能的影响越大［12］。随着锥切组织的深度增加，其早产和胎膜早破的风险也随之增加;当LEEP 术锥切宫颈深度≥1.7 cm 时，其胎膜早期破裂的概率比正常孕妇升高3 倍。当锥切深度超过2.5 cm 时，早产和出生低体重儿的比例均显著增加。

3.2 宫颈LEEP 术对分娩方式的影响 宫颈LEEP术是否会增加剖宫产率，这一论点目前尚不明确。理论上，宫颈锥切术后瘢痕的形成使得弹性降低，影响宫颈的扩张能力，增加剖宫产率。荟萃分析表明，行冷刀锥切术的患者剖宫产率风险增加3 倍，但上述现象并未在行LEEP 术患者中观察到［13］。与正常孕妇相比，LEEP 术后的孕妇剖宫产率无明显差异［14-15］。本研究显示，研究组和对照组孕妇的不良妊娠结局比较，差异无统计学意义；研究组和对照组围生儿不良结局比较，差异无统计学意义；研究组的产钳助产率、剖宫产率分别为21.73%、54.34%，高于对照组的4.00%、30.00%，而研究组的阴道产率为45.65%，低于对照组的70.00%，结果与曹利娜等［16］研究结果（研究组剖宫产率和产钳助产率分别为51.25%、22.51%，均高于对照组的27.27% 和16.35%，阴道产率为28.75%，低于对照组的41.25%，差异有统计学意义）相符，表明临床采用LEEP 术治疗CIN 的产妇，对其术后的妊娠结局无影响，但会增加剖宫产率及产钳助产率。分析原因可能是：（1）LEEP 术切除部分宫颈组织，对宫颈造成一定的创伤，创面修复后，子宫颈弹性会发生改变，影响了宫颈在分娩过程中宫口扩张的速度，进而导致剖宫产。（2）LEEP 术影响宫颈的防御功能，易引起炎症，增加不良妊娠风险。（3）有相关研究认为，关于选择分娩方式，主要受社会因素及产妇自身因素影响较大。行LEEP 术的孕妇剖宫产率和产钳助产率提高并不能明确是LEEP 手术所造成的。受环境与例数等因素影响，研究组和对照组的孕妇心理状态未作比较，有待临床进一步研究分析。