Rockall 危险性积分评估的分级干预在肝硬化上消化道出血患者中的作用

瞿芳，花雪梅，侯永佳，秦馨，徐小峰，樊倩

肝硬化主要是指因病毒性肝炎、脂肪肝及酒精肝而引发的肝脏损伤。肝硬化发生后，病变的纤维组织使肝脏失去原有的正常代谢功能，并引发机体一系列的并发症。轻症患者临床表现尚不明显，随着病情的发展，疾病发生恶化，逐渐表现出黄疸、出血及水肿等症状，其中上消化道出血为肝硬化高发的并发症之一，对患者的生命健康造成严重威胁［1］。上消化道出血发病急，病程进展快，病死率高。因此，在积极治疗的同时，应采取有效的预见性护理措施，尽早预防和发现潜在的危险因素，及时实施护理对策。这对提高疾病治疗效果、减少患者的病死率至关重要［2］。Rockall 危险性积分评估是近年来对上消化道出血评估的专业工具，在临床上已广泛应用并获得认可。通过评估，可为上消化道出血患者治疗和实施护理提供重要依据［3-4］。本次研究在肝硬化消化道出血患者中应用Rockall 危险性积分评估的分级干预，分析其干预效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年3 月至2021 年3 月在南通市第二人民医院接受治疗的84 例肝硬化上消化道出血患者进行调查，按照倾向性评分将84 例患者分为对照组和研究组，各42 例。2 组患者的性别、年龄及Child-Pugh 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比，见表1。纳入标准：（1）经临床诊断患者均符合《2015 年全国病毒肝炎防治》《2009 年肝硬化门静脉高压症上消化道出血治疗共识》中的疾病相关诊断标准，并经生化、内镜检测后，确诊病情；（2）既往存在肝病病史，且在入院治疗前出现明显的临床症状，如便血、呕吐及潜血试验连续3 次呈阳性；（3）入院治疗期间病情处于稳定状态；（4）患者神志清楚、认知功能正常，并配合研究实施；患者和家属对研究内容均知情同意，并签订知情同意书；本次研究经医院伦理委员会同意和批准。排除标准：（1）既往存在家族精神病史或自身精神病史；（2）合并机体恶性肿瘤，出现营养不良；（3）合并脑、心、肾、肺等组织、器官的功能障碍；（4）经检查后确诊为肝性脑病，病情处于3～4 级；（5）因自身或家庭原因不愿参加研究的患者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规护理。主要内容为入院严密观察患者的病情状态，并监测生命体征变化，提醒患者遵医嘱用药，并指导其用药的时间、方法及剂量。对于持续出血的患者，及时报告医师并协助进行止血。告知患者疾病相关知识、基础护理方法、饮食注意事项及正确运动方法，做好出院前延续护理指导，并进行定期随访。

1.2.2 观察组 实施Rockall 危险性积分评估的分级干预。

1.2.2.1 Rockall 危险性积分评估 主要评估内容包括患者的年龄、收缩压、脉搏、并发症、内镜诊断及活动性出血情况。（1）积1 分。年龄＜60 岁；收缩压≥100 mmHg；脉搏＜100 次/min；并发症：无；内镜诊断：无异常或贲门黏膜撕裂；活动性出血：无或存在陈旧性出血点。（2）积2 分。年龄60～79 岁；收缩压≥100 mmHg；脉搏≥100 次/min；并发症：合并缺血性心脏病、心衰或其他严重并发症；内镜诊断：出现溃疡、食管静脉曲张等病变；活动性出血：胃内血液潴留并出现血凝块；（3）积3 分。年龄≥80 岁；收缩压＜100 mmHg；脉搏≥100 次/min；并发症：肝、肾功能衰竭，癌肿出现转移和扩散；内镜诊断：上消化道肿瘤出现；活动性出血：血管裸露或出现喷射性出血。总积分范围为0～11 分，其中低级：0～2 分；中危级：3～5 分；高危级：≥6 分［5］。

1.2.2.2 分级干预实施 （1）低级：0～2 分。①建立干预小组。护士长为组长，负责干预计划制定、改进及监督；2 名护师为副组长，负责培训、考核、监督及指导；10 名责任护士为组员，负责干预计划落实和问题反馈。所有成员均经过Rockall 危险性积分评估分级干预的培训和考核。通过对患者的病情评估、查阅文献等查找引发再出血的原因及制定干预方法，并将具体的措施制作成电子或纸质的宣传资料，供护理人员使用。②知识宣讲。重点讲解出血发生因素，教会患者或家属能够识别出血的主要征象，并将知识手册发放至每位患者手中。进行统一及一对一的健康教育指导，重点培养患者的自我护理能力，使其保持良好的行为习惯。③心理疏导及支持。责任护士每日保证与患者交流，了解其心理状态，并开展心理辅导。嘱家属强化对患者的照护，多给予理解和支持。（2）中危级：3～5 分。在低危患者干预的基础上，强化对患者的生命体征及病情变化的监测，每2 h 测量1 次血压、脉搏、呼吸、末梢循环及神志状态变化，并评估是否存在出血的潜在症状，备好急救器械和药品，若出现异常情况，及时采取措施，并协助医师进行抢救治疗。重点监测患者夜间呼吸和神志变化，建立与患者的信任关系，取得其配合。（3）高危级：≥6 分。①体位指导。对患者实施一对一的专人护理，嘱患者绝对卧床，保持舒适的体位，并定期翻动，预防压疮。指导患者出现呕血时头偏向一侧，及时协助患者清除口、鼻腔积血，避免影响正常呼吸。②建立静脉通路。建立多条有效的静脉通路，遵医嘱进行输血、输液治疗，并做好管路的管理；密切监测静脉压水平，在治疗时若血压回升，应及时调节输液速度。定时评估并识别出血、休克征象，若患者出现血压下降或无尿应及时报告，协助医师对症治疗。③营养指导。指导患者正确饮食，制定完善的饮食计划，充分保证每日蛋白质、维生素的摄入，并避免摄入过热、粗糙、质硬的食物，防止对食道造成损伤。④恐惧心理疏导。大部分高危患者存在对疾病的恐惧心理，因此，应一对一讲解治疗过程和方法，并多进行安慰和疏导，使患者能够以正确的态度配合治疗，增强对治疗和康复的信心。

1.3 观察指标

观察2 组患者的治疗依从性、血红蛋白水平、血尿素氮水平、住院时间、止血时间、并发症发生率、死亡率及各项生活质量改善情况。

1.3.1 依从性 制定依从性调查表，共包括3 个方面内容，即遵医嘱用药、情绪控制及合理饮食等，各维度采用5 级评分法，0～5 分别表示从不、偶尔、有时、经常、所有时间，分数越高表示依从性越好。1.3.2 血红蛋白、血尿素氮水平 取5 μl 空腹指尖血，混合氰化高铁试剂，采用722 分光光度计对血红蛋白含量进行检测，并取3 滴指尖血进行离心，分离出血清，从中取10 μl 利用半自动生化仪进行血尿素氮检测［6］。

1.3.3 住院时间、止血时间、并发症发生率及死亡率 统计分析2 组患者的住院时间、止血时间、并发症发生率及死亡率。

1.3.4 生活质量 采用生存质量量表（WHOQOL-100）进行评估，共有6 个维度，包括生理、心理、环境、独立性、社会关系及精神支柱共100 个条目，采用5 级评分法，总分为0～500 分，分数越高表示生活质量越好［7］。

1.4 统计学处理

研究数据采用统计学软件SPSS 26.0 进行录入和分析。计数资料采用例（n）或率（%）表示，组间数据对比行χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间数据对比行t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和观察组患者一般资料比较

2 组患者的性别、年龄及Child-Pugh 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 对照组和观察组患者一般资料比较（各组n=42）

2.2 对照组和观察组患者血红蛋白、血尿素氮水平及治疗依从性比较

观察组患者的血红蛋白水平高于对照组，血尿素氮水平低于对照组（P＜0.05）；观察组患者的依从性得分高于对照组（P＜0.05）。差异均有统计学意义。见表2。

表2 对照组和观察组患者血红蛋白、血尿素氮水平及治疗的依从性比较（± s，各组n=42）

表2 对照组和观察组患者血红蛋白、血尿素氮水平及治疗的依从性比较（± s，各组n=42）

组别对照组观察组t 值P 值血红蛋白（mmol/L）120.48±5.24 130.27±6.48 7.613＜0.001血尿素氮（g/L）7.68±2.67 3.45±1.34 9.176＜0.001依从性（分）遵医嘱用药2.28±1.24 3.49±1.43 4.143＜0.001情绪控制2.08±1.12 3.78±1.57 5.713＜0.001合理饮食2.88±1.12 3.78±1.57 3.024 0.003

2.3 对照组和观察组患者住院时间、止血时间、并发症发生率及死亡率比较

观察组患者的再出血、继发感染、肝性脑病等并发症总发生率及死亡率均低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表3。

表3 对照组和观察组患者住院时间、止血时间、并发症发生率及死亡率比较（± s，各组n=42）

表3 对照组和观察组患者住院时间、止血时间、并发症发生率及死亡率比较（± s，各组n=42）

项目住院时间（d）止血时间（d）死亡［例（%）］并发症［例（%）］再出血继发感染肝性脑病对照组15.34±4.15 2.54±1.44 5（11.90）7（16.64）2（4.76）4（9.52）1（2.38）观察组11.37±2.67 1.98±0.76 0 1（2.38）0 1（2.38）0 t 值5.214 2.228 5.317 4.974 2.049 1.914 1.012 P 值＜0.01 0.029 0.021 0.026 0.152 0.167 0.310

2.4 对照组和观察组患者干预前后各项生活质量评分比较

干预后，观察组患者的心理、环境、生理、独立性、精神支柱及社会关系等生活质量评分均高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表4。

表4 干预前后对照组和观察组患者各项生活质量评分比较（分，± s，各组n=42）

表4 干预前后对照组和观察组患者各项生活质量评分比较（分，± s，各组n=42）

组别心理护理前护理后环境护理前护理后生理护理前护理后独立性护理前护理后精神支柱护理前护理后社会关系护理前护理后观察组对照组t 值P 值67.16±7.99 78.12±8.34 67.48±8.48 74.37±7.67 0.178 2.145 0.859 0.035 68.19±8.37 80.19±8.94 68.37±8.26 75.29±8.16 0.099 2.624 0.921 0.010 66.07±6.67 80.37±7.34 66.18±6.57 74.78±6.74 0.076 3.635 0.940 0.001 68.31±7.04 77.29±7.64 68.42±7.34 73.08±6.97 0.070 2.638 0.944 0.010 68.49±6.01 80.37±8.12 68.75±6.37 75.19±7.08 0.192 3.116 0.848 0.003 67.26±6.13 85.19±7.16 67.49±6.27 74.29±6.48 0.170 2.617 0.865 0.011

3 讨论

病毒性肝炎、酗酒、体内寄生虫等因素均会引发肝硬化。肝硬化为临床上发病率较高、较常见的慢性肝部损伤疾病。该疾病早期症状较轻，部分患者仅出现食欲不振、上腹不适及乏力等不良症状，处于肝功能的代偿期［8］。随着病情的进一步发展，当进入功能失代偿期后，常出现腹水、静脉曲张等临床表现，若不强化治疗和护理，极易出现肝肾脑病、肝肾综合征及上消化道出血，增加患者的死亡率［9］。因此，本次研究将Rockall 危险性积分评估的分级干预应用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall 危险性积分评估利用系统、完善的评估方法对上消化道出血患者进行客观的风险评估，具有较高的临床使用价值。根据Rockall 危险性积分对患者年龄、收缩压、脉搏、并发症及活动性出血等项目的评估，明确其病情所处在的等级，为临床实施护理措施提供重要依据，同时也使护理具有一定的针对性和有效性，并采用专业等级护理预防和控制再次出血［10］。

本次研究结果显示，观察组患者的血红蛋白水平高于对照组，血尿素氮水平低于对照组；观察组患者的再出血、继发感染、肝性脑病等并发症总发生率及死亡率均低于对照组；观察组患者的住院时间、止血时间均短于对照组。这与黄元兰等研究结果一致［11］，表明实施Rockall 危险性积分的等级护理，可有效根据患者病情进行等级分类，从而使护理人员制定针对性的干预措施，避免护理中的不良事件发生，同时提高护理人员的护理质量，减少患者并发症的发生，促进患者机体生理指标恢复至正常水平，缩短患者止血时间和住院时间［12-13］。

肝硬化病程较长，大部分患者对疾病认知差，易在治疗中降低对疾病康复的依从性，影响疾病治疗效果，进而影响预后和降低生活质量。本次研究结果显示，观察组患者的心理、环境、生理、独立性、精神支柱及社会关系等生活质量评分相比对照组均提高（P＜0.05）。危险性积分等级护理，针对不同等级病情的患者分别进行知识讲解、心理疏导，强化其对疾病相关知识的了解和掌握，降低对治疗的恐惧和焦虑。在有效的心理疏导中，缓解患者的心理压力，提高对疾病治疗的依从性，改善预后康复效果，提升生活能力，最终使生活质量得到提高［14-15］。

综上所述，在肝硬化上消化道出血患者中应用Rockall 危险性积分评估的分级干预，取得了显著干预效果，维持了患者病情稳定，预防和控制了患者并发症的发生，促进了患者机体功能快速恢复，提高了患者日常生活能力，值得推广应用。