超声与CT诊断单囊型肝囊性包虫病的价值*

齐宝文 张梦琪 张 利 马志刚

新疆维吾尔自治区人民医院 1 超声科 2 放射影像中心 3 肝胆外科，新疆乌鲁木齐市 830001

肝包虫病是由棘球绦虫寄生在机体肝脏后引起的一种人畜共患的常见寄生虫病，主要分为囊型肝包虫病和泡型肝包虫病，其中以囊型为主[1]。世卫组织[2]将囊型肝包虫病根据其影像学特征分为五型：单囊型、多子囊型、内囊塌陷型、实变型、钙化型。根据包虫的病理及病程分为活性、交界性、非活性三类，从Ⅰ型肝包虫囊肿到Ⅴ型内囊的活性是一个由高到低的过程，目前一致认为CE Ⅰ型、CE Ⅱ型为有活性，CE Ⅲ型为过渡型，CE Ⅳ、 CE Ⅴ型为非活性[3]。由于单囊性囊型肝包虫病的寄生虫活性高，包虫囊在体内呈膨胀性生长，可出现压迫症状且易出现并发症，包括感染、过敏、门静脉高压等，甚至包虫囊肿破入腹腔，尤其以CE Ⅰ型[4]居多，但是在实际工作中，此型包虫极其容易误诊，因此早发现、准确诊断、及时治疗具有重要的临床意义，故本研究中讨论单囊型肝囊性包虫病超声与CT影像学诊断对于临床诊疗的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月—2019年12月我院临床怀疑的单囊型肝囊性包虫病140例患者，共计155个病灶为研究对象，术前均行CT和超声检查，经手术和病理确诊，其中男84例，女56例，年龄3～65岁，平均年龄(35.56±6.61)岁。部分患者无临床体征，体检发现，有症状的患者临床主要表现为右上腹隐痛、消瘦、消化不良等。

1.2 诊断与排除标准 根据《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015版)》的诊断标准，结合流行病学史、典型影像学特征、免疫学诊断及术中病理，诊断为单囊型肝囊型包虫病。所有CT检查结果均由2名高年资医师进行评判，对有争议的结果经讨论后统一结论；所有超声检查由2名超声医师共同完成，结果不一致时经讨论后统一结论。排除其他肝脏囊性占位灶，以及除CE Ⅰ型以外的肝囊性包虫病病例。

1.3 方法

1.3.1 超声检查：使用GE logiq E9 型、飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，超声仪器配备凸振探头(3.5～5.0MHz)，进行肝脏及腹腔补充探查，发现肝内囊性病灶后切换至线振探头(5.0～12.0MHz)，重点观察囊性病灶壁厚及有无双层壁结构，如若高频探头穿透力有限，需切换至凸振探头、局部放大，观察有无双层壁结构及壁厚，记录病灶大小、位置、内部回声、血流信号及毗邻关系，并将这些信息取图存档。所有患者须空腹8h以上，检查过程中患者取左侧卧位或者仰卧位，仔细多切面探查肝脏，并询问患者既往病史和有无牧区生活的流行病学史。

1.3.2 CT检查：使用GE或者飞利浦128排CT扫描，检查范围自膈顶至盆腔，层厚为5mm，层间距为5mm，增强扫描造影剂使用非离子型碘海醇。所有图像上传至工作站，记录病灶大小、位置及测定CT值。

1.4 统计学方法 采用 SPSS25.0软件分析数据，计数资料采用χ2检验; 诊断效能通过灵敏度、特异度等指标反映; 超声、CT与病理诊断的一致性分析采用 Kappa 检验，P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声与CT在单囊型肝囊性包虫病影像特征分析 单囊型肝囊性包虫病超声声像图表现为圆形的囊性占位，囊壁增厚，呈“双壁征”，后方回声增强，箭头所示处见双层囊壁回声，囊内见细小点状强回声(图1a、b)，而厚壁囊肿超声声像图显示囊壁厚，未观察到双层壁结构(图1d、e)。单囊型肝囊性包虫病的CT图像为病灶处出现类圆形的，呈低密度影，边界清晰，增强扫描时均无明显变化，类似于囊肿，未显示双层壁(图1c)，厚壁囊肿的CT图像为囊肿(图1f)。

图1 超声与CT在单囊型肝囊性包虫病影像特征

2.2 超声、CT与病理检查的诊断效能 140例疑似包虫患者，共计155个病灶，经手术病理证实135个病灶为包虫囊肿，20个为非包虫病灶。超声检测囊性包虫病灶134个；非包虫病灶为21个。超声与病理一致性比较，Kappa值为0.747(P<0.001)，见表1。CT检测囊性包虫病灶115个，非包虫病灶为40个。CT检测与病理一致性比较，Kappa值为0.436(P<0.001)，见表2。这些结果表明超声与病理一致性较好，CT与病理一致性一般。

表1 超声对单囊型肝囊性包虫病患者的诊断效能分析(n)

表2 CT对单囊型肝囊性包虫病患者的诊断效能分析(n)

2.3 超声与CT对单囊型肝囊性包虫病的诊断价值 按诊断性试验的评价标准计算，计算超声与CT诊断单囊型肝囊性包虫病的敏感度、特异度、准确率、绘制ROC曲线，见超声的AUC为0.881,95%可信区间0.776～0.987，差异有统计学意义(P<0.001)。CT的AUC为0.811，95%可信区间0.703～0.919，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3、图2。

表3 超声与CT对单囊型肝囊性包虫病的诊断价值

图2 CT和超声ROC分析

2.4 单囊型肝囊性包虫病灶大小与囊壁厚度相关性分析 根据包虫大小和囊壁厚度的相关性分析可以看出，包虫大小和囊壁厚度呈显著负相关(r=-0.870，P<0.05)，见图3。

图3 包虫大小与囊壁厚度相关性散点图

3 讨论

超声检查是一种无创、快速、简便的检查手段，是目前主要的检查方法之一。单囊型肝包虫具有内囊、外囊结构，外囊属于宿主免疫功能生成的屏障，内外囊之间无血管联系，构成了影像学双层壁显像的基础[5]。单囊型肝囊型包虫病的超声表现为单发的圆形或椭圆形无回声区，囊壁光滑、厚壁，内、外囊的双层壁征象，此结构是单囊型肝囊性特征性征象，囊内可出现囊沙征象，但是超声诊断结果易受检查者对此病主观认知不足、操作手法及经验等因素影响，易与肝囊肿或者肝脓肿混淆，从而降低了检查结果的准确性。本实验中超声误诊3例肝囊肿为肝包虫的病例也表现为厚壁，误认为双层壁结构，其内也表现为云雾状及絮点状回声蠕动，术后发现2例为肝囊肿合并感染、1例为肝囊肿合并出血，既往文献报道[6]囊沙征是诊断单囊型囊性包虫病的特异征表现，但是在实际工作中发现囊沙征不仅在囊型包虫病声像图中可出现，肝囊肿[7]合并出血、感染或者液化较好的细菌性肝脓肿亦可出现，故需结合患者病史、临床症状及血的包虫血清学综合判断。本实验中所有病例超声检查均运用到高频超声及低频超声检查及相互结合[8-9]，为提高诊断的准确性应着重观察有无双层壁结构，总结检查经验如下：(1)对于体积较大的病灶，使用高频探头在病灶近体表处观察病灶囊壁；(2)对于病灶位置较深，高频探头因穿透力有限需使用低频腹部探头局部放大观察囊壁；(3)不论病灶大小，最后使用低频腹部探头观察病灶整体结构、囊壁有无钙化、囊内容物及血流信号，以及胆管、血管解剖关系，肝内有无多发的病灶。Ran等[10]的研究中96.00%的病例显示了双层壁结构，本次实验中的准确性为94.19%，ROC曲线下的面积为0.881，准确性与已有报道相似，但本次研究采取的结合诊断方法有利于检测的准确性提升。

单囊性肝囊型包虫病的CT表现为类圆形的低密度影，囊内类似于水样密度，CT值约10～20Hu，界限清晰，囊壁光滑，增强扫描时囊壁无强化，与肝囊肿十分相似，故易与肝囊肿混淆，CT对于单囊性肝囊性包虫囊壁的显示率约75%[11-12]。本研究中准确性为81.94%，ROC曲线下的面积为0.811，有24例包虫误认为肝囊肿。其准确性明显低于超声检测。

本次研究中超声在显示双层壁结构比CT有优势，能够对CEⅠ型定性诊断，但是CT能够提供肝包虫囊壁细小钙化[13]，尤其在发生并发症[14]与胆管、血管的空间关系，能够给手术提供较多的信息。钙化也是包虫病的病理性特征之一，是与肝内其他囊性病变的鉴别标志，钙化存在于囊性肝包虫病的各个时期，且钙化形式多种多样[15]。谢天皓等[16]报道的217个病灶中，单囊性肝囊型包虫病以囊壁小点状及线状钙化常见，CE Ⅰ型钙化的发生率约10.9%，虽然钙化出现率较低，但是在体积较大的单囊型肝包虫病例诊断中超声是很困难的，超声也易受到过度肥胖、积气及肋骨的以及本身包虫在肝内位置等因素的影响，所以二者具有互补性，从而为手术决策提供更多信息。

本研究还发现在单囊型肝囊性包虫病病例中，超声测量的囊肿大小与内外囊之间的距离有相关性，由于CEⅠ型包虫活性强，一般每年生长5～10mm，随着内囊及子囊的生长，囊腔内压力逐渐增高，而外囊是包绕内囊的且限制内囊的生长，二者之间的距离理论上应该有变化。早期肝囊性包虫的压力高达30～80cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)[16]，李江等[17]研究表明CEⅠ型囊内压力最高，Ⅰ型到Ⅳ型包虫囊肿囊内压呈逐渐下降的趋势，多项文献[4，18-20]报道术中发现破裂的囊性包虫病以CEⅠ型居多，且囊肿体积大、囊壁菲薄且高张力，王瑞涛等[21]在包虫囊肿破入腹腔的荟萃分析中385例患者，其中98例直径>10cm，都符合CEⅠ型囊性包虫呈膨胀性、有张力的生长方式。虽然导致CEⅠ型破裂的外在因素比较多，但CEⅠ型包虫的膨胀性生长、囊肿体积大、囊内高压也是不能忽略的因素，囊内高压、囊肿大小是否会导致内外囊之间间距的变化(以往文献称为囊壁厚度)既往报道较少，本研究表明了内外囊之间的间距与囊肿大小呈负相关，也增加了较大的CEⅠ型囊肿识别双层壁的难度，故检查中应用高频探头是很有必要的。

综上所述，超声的诊断单囊型肝囊型包虫病价值较CT高，是一种简单、无创、费用低的实用检查方法，也便于在流行病疫区开展筛查工作，使用高频探头及低频的探头相互结合，很好地辨识了单囊型肝囊性包虫病的双层壁，提高了诊断准确性，易与肝内非包虫囊性病灶鉴别。