创伤性动脉瘤1例

蒯 冀 高志远 陈治军

湖北民族大学附属荆门市第一人民医院，湖北省荆门市 448000

1 病例资料

患者，女性，25岁，因“车祸致头部外伤后意识障碍1h”急诊入院，患者系过斑马线时被汽车撞伤，既往体健，入院时查体：神志昏迷，GCS评分5分，左侧瞳孔直径约4.5mm，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射均消失，前额部头皮血肿，右侧外耳道活动性出血，颈软，双肺呼吸运动一致，双肺可闻及湿啰音，腹软，下肢刺痛反应弱，双侧病理征阳性。入院后急查头颅CT提示：蛛网膜下腔出血，颅内及颅底区域散在积气，双侧颞骨骨折，左侧顶骨骨折，蝶骨骨折，左侧枕骨髁骨折待排，蝶窦积血，双侧中耳乳突积液，头皮血肿，寰锥骨折，颈椎椎管内散在积气，见图1、图2。入院诊断：开放性颅脑损伤特重型，脑干损伤，弥漫性轴索损伤，颅底骨折，寰锥骨折，肺挫伤，其他损伤待排查。

图1 外伤后头颅CT提示弥漫性轴索损伤

图2 箭头提示斜坡骨折

入院后收治重症医学科，予以止血、护脑、脱水降颅压、促醒、抗感染、预防癫痫、营养支持等治疗。经过1个月的积极治疗，患者仍处于昏迷状态，GCS评分E3VTM4，无发热，各项生命体征平稳，复查头颅CT提示颅内积血、积气已吸收，拟转康复科继续后期康复治疗，转科前行头颈部CTA检查提示左侧后交通动脉近大脑后动脉处一动脉瘤，瘤颈宽2.2mm，高3.1mm，见图3，建议进一步行动脉瘤手术干预，患者家属拒绝手术，告知相关风险及注意事项后转康复科继续治疗。

图3 箭头提示右侧后交通动脉瘤

2 讨论

钝性创伤性脑血管损伤(Blunt cerebrovascular injury，BCVI)是一种对颈动脉和/或椎动脉的非穿透性损伤，可导致创伤患者中风。有研究报告，未经过治疗的血管损伤可能导致总中风率接近40%～60%，中风相关死亡率高达50%。历史上，BCVI一直被认为是罕见的，但最近的研究显示，创伤人群的总发病率为1%～2%，严重脑损伤患者的总发病率高达9%。这些患者的筛查、治疗和随访多年来一直存在争议，几乎没有明确的建议[1]。BCVI血管损伤共有5级：1级损伤为血管壁不规则或夹层≤ 25%的管腔狭窄，2级损伤包括腔内血栓、内膜瓣、夹层或壁内血肿，其腔内狭窄超过25%，3级损伤为假性动脉瘤，4级损伤为血管闭塞，5级损伤是完全的血管横断，伴有游离的造影剂外渗或动静脉瘘[1]。

大约20年前，丹弗标准被广泛应用于临床筛查病例，并之后不断改进，为提高准确率，形成扩大丹弗标准。其风险因素包括：高能机制、复杂颅骨骨折/颅底骨折/枕骨髁骨折、颈椎半脱位、横突孔骨折或C1～3骨折、弥漫性轴索损伤或GCS<6分、濒死缺氧性脑损伤、胸部受伤的颅脑损伤[2]。推荐符合其中一条者进行BCVI筛查有研究表明，扩大丹弗标准的敏感性范围在57%～84%，但是约20%的BCVI病患者，包括1/4的BCVI 3级或更高的患者，即使采用最广泛、最敏感的BCVI筛查标准也无法确诊[3]。虽然数字减影血管造影术(DSA)是血管检查的金标准，但因其昂贵的费用和可能发生的并发症，目前仍首选头颈部CTA检查。

有研究推荐当明确BCVI存在后，一旦认为安全，应立即开始抗血栓治疗，即使在严重的头部损伤或其他实体器官损伤的情况下，也可以开始早期抗血栓治疗，治疗可能包括抗血小板或抗凝治疗，有机构建议在诊断后24～48h内开始使用抗血栓剂量的低分子量肝素，针对假性动脉瘤，可选择通过血管内介入治疗[4]。

本例患者为汽车撞伤，合并弥漫性轴索损伤、颈椎损伤、颅底骨折、胸部损伤，按照扩大丹弗标准，属于高风险BCVI患者，应早期进行脑血管检查，但动脉瘤一直未破裂，亦未出现脑中风，实属个案。目前国内针对BCVI不同级别血管损伤的治疗无确切的推荐意见，针对BCVI的自然发展史亦缺乏研究，需要权威创伤中心进行更深入的研究。