应用宏基因组二代测序快速诊断及体外膜肺氧合救治鹦鹉热衣原体重症肺炎一例

钱鸳鸳 余 钊

成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）常见致病菌主要包括肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。而鹦鹉热衣原体肺炎是衣原体肺炎的一种，属于非典型病原体肺炎，该病原体不能通过常规的培养基培养，也不能用革兰染色检测，且临床症状无特异性，轻者表现为无症状或仅表现为流感样症状，重者可出现重症肺炎、呼吸衰竭、中枢神经系统疾病等多种并发症[1]。根据近年相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占CAP 的1%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎在临床上比较少见，临床症状无特异性，且早期诊断对治疗有重大的指导意义。宏基因组二代测序（metagenomic nextgenerationg sequencing，mNGS）能够快速而早期地识别鹦鹉热衣原体[3]。而体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术在成人重症呼吸衰竭中的应用也越来越多，且越来越规范[4]。浙江省海宁市人民医院呼吸与危重症医学科及急诊重症监护病房通过mNGS 技术快速诊断及使用ECMO 技术成功救治鹦鹉热衣原体重症肺炎1 例，现报道如下。

1 临床资料

本研究经医院伦理委员会审核通过，批件号：2021 伦审61 号。

患者，女性，44 岁，工人，因“咳嗽4d，胸痛3d，神志模糊伴发热1d”于2019 年12 月28 日入院。入院4d 前患者淋雨后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，咳痰尚畅，无畏寒发热，3d 前出现胸痛，未诊治。1d 前出现神志模糊，反应迟钝，口齿不清，呼之能应答，伴有发热，体温最高40℃，咳嗽咳痰增多，静息下喉头可及明显哮鸣音，遂至浙江省海宁市人民医院急诊，完善相关检查（胸部CT 见图1）后为进一步治疗，急诊拟“重症肺炎”收住呼吸与危重症医学科。患者既往身体状况可，否认禽畜、鸟类接触史，否认糖尿病、高血压等基础疾病史。既往有卵巢肿瘤切除术史。余无殊。入院查体：体温40.5℃，脉搏129 次/分，血压127/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志阵发性模糊，精神稍软，两肺呼吸运动对称，略促，两肺呼吸音粗，可及中等量湿啰音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，神经系统检查阴性。入院后辅助检查：血常规：白细胞总数（WBC）7.3×109/L，C-反应蛋白（CRP）225.9mg/L。降钙素原（PCT）41.8ng/mL。D-二聚体2μg/mL。丙氨酸氨基转移酶（ALT）216IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）268IU/L，白蛋白25.6g/L，尿素氮7.77mmol/L，肌酐153μmol/L，钾3.3mmol/L。结核IgG/IgM 阴性。肺支肺衣4 项阴性。乙肝三系阴性。尿蛋白++。动脉血气：pH 7.43，PO250mmHg，PCO231mmHg，氧饱和度86.2%。B 型脑尿钠肽（BNP）66.2pg/L。入院后先后给予哌拉西林钠他唑巴坦钠针（2.25g/4.5g 静滴8h 1次）；亚胺培南西司他丁钠针（0.5g 静滴8h 1 次）联合莫西沙星针（0.4g 静滴1 次/d）抗感染。甲泼尼龙针（40mg 静滴1 次/d）抗炎，解痉平喘、止咳化痰等对症支持治疗2d 后患者体温仍反复，胸闷气急加重，喉头哮鸣音增多，经皮氧饱和度逐渐下降，面罩吸氧下82%～90%，有谵妄，故于2019 年12 月30 日转入急诊重症监护病房，给予气管插管，呼吸机辅助通气（压力控制模式，参数：呼吸频率18 次/分，吸氧浓度100%，压力13cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），监测潮气量500mL 左右），颈内静脉穿刺中心静脉置管术，血压偏低，收缩压最低80mmHg。诊断考虑“感染性休克、重症肺炎”，给予去甲肾上腺素升压，适当液体复苏，续用亚胺培南西司他丁钠针（0.5g 静滴8h 1 次）联合莫西沙西针（0.4g 静滴1 次/d）抗感染治疗，白蛋白针等对症支持治疗。同时在床边行气管镜检查，在右肺上叶及中叶支气管开口吸出大量黄色稀薄痰液，给予右肺上叶灌洗送检mNGS。2020 年1 月1 日患者体温仍高且反复，考虑患者当时存在重症肺炎、多脏器功能衰竭、内环境紊乱，有行ECMO 指征，故行ECMO，随即转送至上级医院。肺泡灌洗液mNGS结果：鹦鹉热衣原体（洛兮医疗科技有限公司，上海药物转化工程技术研究中心：鹦鹉热衣原体，序列数21503，相对丰度93.22%）。

图1 2019 年12 月28 日入院胸部CT 表现（右肺见大片状密度增高影，边缘模糊，内见支气管影，以右肺中叶为主，右侧胸腔后缘见弧形液性密度影）

图2 2020 年1 月2 日（左：右肺见大片病灶）及2020年1 月22 日（右：右肺病灶较前好转）上级医院床边胸片正位片对比

患者至上级医院EICU 后，1 月2 日完善相关检查：血常规：WBC 38.76×109/L，中性粒细胞（N）38.1×109/L，中性粒细胞比98.4%，CRP 313.3mg/L。PCT 17.51ng/mL。D-二聚体2770μg/mL。动脉血气：pH 7.5，PO236mmHg，PCO243mmHg，氧饱和度83.4%。ALT 69IU/L，AST 155IU/L，白蛋白29.3g/L，肌酐352.4μmol/L，钠158.9mmol/L。治疗上给予全覆盖治疗，予替加环素（50mg 静滴12h 1 次）、左氧氟沙星氯化钠针（0.5g 静滴1 次/d）联合亚胺培南西司他丁钠针（1g 静滴12h 1 次，2020 年1 月3 日停用），后改用哌拉西林他唑巴坦针（2.25g 静滴6h 1 次）抗感染治疗，继续呼吸机辅助通气，护肝、抗凝、白蛋白针等对症支持治疗。

治疗后患者成功拔除气管插管及ECMO，2 月11 日复查：血常规：WBC 5.99×109/L，N 3.6×109/L，CRP 3.9mg/L。PCT 0.12ng/mL。D-二聚体780μg/mL。ALT 70IU/L，AST 40IU/L，白蛋白33.6g/L，肌酐50.3μmol/L，钠136.6mmol/L。复查胸部CT 感染较前明显好转（见图3）。于2 月12 日出院。出院后随访胸部CT 仅遗留少许纤维灶（见图4）。

图3 2020 年2 月7 日上级医院复查胸部CT 表现（右肺中叶病灶明显缩小，胸腔积液已吸收）

图4 2020 年2 月18 日本院随访复查胸部CT 表现（右肺中叶遗留少许纤维灶，胸腔积液已吸收）

2 讨论

鹦鹉热衣原体是非典型病原体衣原体的一种，它首次分离自鹦鹉，且鹦鹉是最常见的宿主，故而得名。在我国，流行病学调查显示家禽家畜感染率为6%～10%[5]。鹦鹉热衣原体可分为10 个基因型，对宿主物种的喜好有所不同。基因型A 和E 可以感染人类。而肺是鹦鹉热衣原体感染的最常见部位[6]。近年也有相关文献报道，鹦鹉热衣原体肺炎约占CAP 的1%[2]。鹦鹉热衣原体肺炎临床表现差异性较大，少数无症状，轻者为流感样症状，其主要症状表现为畏寒寒战、高热、头痛、肌肉疼痛、咳嗽和肺部浸润性病变。肺炎及脾肿大对诊断该病较为重要[7]。常规实验室检查表现为白细胞正常，血沉增快。影像学上主要表现为沿胸膜下分布的单发结节，实变或磨玻璃影，且病灶可累及整个肺叶，实变区有支气管气像，实变以外侧肺野较明显；CT 可发现少量胸腔积液。目前对于鹦鹉热衣原体肺炎诊断主要依据有患病禽类接触史和血、支气管分泌物培养发现病原体。但这些方法时间较久，容易出现假阴性，造成目前临床上对于鹦鹉热衣原体肺炎很难诊断。mNGS 是一种平行检测样本所有核酸（DNA 和或RNA）的方法，可以快速、高效、准确地获得检测样本的基因组信息，从而分析出致病病原体，指导临床诊断和治疗[8]。mNGS 的结果可在24h 内获得，而常规的病原体培养需要5～7d，且培养结果存在一定的假阴性。该患者第一时间完成mNGS，最大程度地缩短了诊断鹦鹉热衣原体肺炎的过程，为治疗赢得时间。且mNGS 在不同类型肺部感染的病原学诊断、治疗指导、疾病防控、耐药基因的发现等方面均具有重要作用，是临床病原学检查的优选方法之一[9]。

鹦鹉热衣原体肺炎致病性较强，可出现重症，故在传统气管插管技术下联合ECMO 技术治疗呼吸衰竭已越来越受到关注。近年国内外已相继发布了ECMO 技术和单项疾病应用的专家共识和指南，是心肺功能辅助支持治疗的有效手段[10]。虽然既往随机研究显示，早期使用ECMO 与60d 死亡率无关[11]，但是近期研究表明，在治疗成人严重呼吸衰竭中早期使用ECMO，可提高6 个月的生存率、生活质量和肺活量[12]。鹦鹉热衣原体按衣原体顺序属于衣原体科，革兰染色阴性，是细胞内寄生的微生物，因此干扰DNA和蛋白质合成的四环素、大环内酯类和喹诺酮类药物可以用作抗生素治疗，指南推荐首选多西环素[13]。该病例考虑鹦鹉热衣原体重症肺炎，但入院时病原体未知，故没有第一时间使用四环素、大环内酯、喹诺酮等抗生素。后期病原菌明确后鉴于病情危重，为覆盖不典型菌病原体及时联用了喹诺酮类抗生素。

综上所述，鹦鹉热衣原体肺炎是少见病，临床症状不具备特异性，且目前仍缺乏特异性检测技术。虽然鹦鹉热是人畜共患病，有接触禽类史可增加诊断的正确率，但本病例无禽类接触史，第一时间作出诊断较为困难。对于不明原因、进展迅速且病情危重的肺部感染、呼吸衰竭患者在传统气管插管技术下死亡率仍较高。本病例通过mNGS，早期快速明确病原菌，针对性使用抗生素，联合ECMO 支持手段极大程度地为心肺功能的恢复赢得时间。目前随着危重患者越来越多，早期确定病原菌，合理使用抗生素的精准化治疗具有重要意义，且ECMO 作为一种对心肺功能衰竭有效的支持治疗手段，在我国逐步开展，已成为重症医学科救治危重患者的有效方法之一。