任务导向性训练联合水疗对痉挛型脑瘫患儿运动功能的影响

毛正欢 王 慧 尹宏伟 杜 瑜 阮雯聪

脑性瘫痪（脑瘫）是一种非进行性脑损伤导致的持续存在的粗大、精细运动功能发育异常的综合性疾病[1]。痉挛型脑瘫是脑瘫最常见的类型，约占所有类型的50%以上，以运动发育迟缓、肌张力明显增高、姿势异常、活动受限为主要特征[2]。此外，痉挛型脑瘫还会继发功能障碍，如肌萎缩、骨骼畸形以及协调障碍等，降低患儿肢体运动功能，影响运动技能的习得，限制患儿日常生活活动以及社会活动，对患儿生理、心理产生负面影响[3]。临床主要采用运动疗法、作业疗法和水疗等来改善痉挛型脑瘫患儿的运动功能，有一定效果，但训练项目少，趣味性较低，患儿难以集中注意力，影响训练效果[4]。本研究旨在观察任务导向性训练联合水疗治疗痉挛型脑瘫患儿的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2019 年3 月至2020 年3 月在浙江大学医学院附属儿童医院康复科接受康复治疗的脑瘫患儿90 例，采用随机数字表法分为任务导向性训练组（任务组）、水疗组和联合疗法组（联合组），每组30 例。本研究经浙江大学医学院附属儿童医院伦理委员会审核通过（伦理批号：2019-IRB-011），充分告知患儿监护人研究目的、方法和意义，并在患儿监护人签署知情同意书后实施。

1.2纳入标准（1）诊断符合2015 年《中国脑性瘫痪康复指南》中修订的脑瘫诊断标准[5]；（2）分型符合痉挛性脑瘫分型标准[5]；（3）年龄2～6 岁，能简单听懂口令并配合；（4）粗大运动功能分级测试[6]（gross motor function classification system，GMFCS）评定为Ⅰ级到Ⅲ级；（5）无明显骨骼发育畸形，无水中运动相关禁忌证。

1.3排除标准（1）严重认知障碍的患儿；（2）体质虚弱，易并发呼吸道感染的患儿；（3）伴有癫痫、颅内压增高的患儿；（4）有视觉或听觉障碍的患儿；（5）其他原因导致训练受影响的患儿。

2 方 法

2.1治疗方法 三组患儿均给予常规治疗方法。任务组在常规治疗的基础上增加任务导向性训练，由同一名治疗师进行；水疗组在常规治疗的基础上增加水中疗法训练；联合组进行常规疗法、任务导向性训练和水疗训练。

2.1.1常规治疗[7]（1）运动疗法：采用神经发育疗法Bobath 技术和Vojta 技术改善患儿姿势，每次40min，每天1 次，每周5d，持续12 周；（2）作业疗法：由同一名主管作业治疗师进行训练，主要内容包括上肢各关节肌力训练、关节活动训练、日常生活活动能力训练、感知觉训练等，每次40min，每天1 次，每周5d，持续12 周。

2.1.2任务导向性训练[8]（1）根据正常活动的标准，观察并分析患儿运动时异常表现以及缺失的运动成分；（2）依据评定结果设定特异任务环境下的训练目标，将目标分解为不同难度任务逐一进行；（3）将目标任务与日常生活活动相结合，让患儿能够将习得的运动技能应用到生活中；（4）在训练中为患儿设置趣味性的内、外部反馈，提升训练积极性。任务导向性训练包括平衡任务训练、肢体活动训练和移动训练，训练过程中，治疗师扮演一个“伙伴”的角色，给予患儿适当的言语鼓励和任务提示，必要时帮助患儿共同完成任务。任务导向性训练每次40min，每天1 次，每周5d，持续12 周。

2.1.3水中疗法训练[9-10]使用KLW-SSL 系列儿童水疗机（南京康龙威科技实业有限公司），训练室温27℃左右，水疗机水温设置在34～37℃，水池深度根据患儿身高进行调节。在家长陪同下，由经验丰富的水疗训练治疗师进行训练，患儿需佩戴医用颈式游泳圈，训练前让患儿在水中自由活动3min，消除患儿紧张焦虑情绪；根据患儿情况，进行水中呼吸、步行、深蹲、踢腿、翻身、抓握以及爬行等训练。患儿平衡功能较差时，治疗师可引导水流进行流动，增加患儿身体控制能力；患儿平衡功能较好时，可进行水中垫上活动，通过身体协调运动去尝试移动垫子。训练过程中，治疗师需观察患儿的情绪以及监测心率，预防患儿呛水甚至溺水，训练前后注意保暖等。水疗训练每次30min，每天1 次，每周5d，持续12 周。

2.2观察指标（1）粗大运动功能评估[11]：采用粗大运动功能评估量表（gross motor function measure，GMFM）进行粗大运动功能评估，GMFM 量表内容分为五大区，分别为卧位与翻身能区、坐位能区、爬和膝立位能区、立位能区和行走与跑、跳能区，共88项，每项评分为0～3 分，总分为264 分，分数越高运动功能越强。（2）精细运动功能评估[12]：采用精细运动功能评估量表（fine motor function measure scale，FMFM）进行精细运动功能评估，FMFM 量表内容分为五大区，分别为视觉追踪能区、上肢关节活动能区、抓握能区、操作能区和手眼协调能区，共61 项，每项评分为0～3 分，总分为183 分，分数越高运动功能越强。（3）躯干控制评估[13]：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）评估患儿躯干控制能力，BBS 量表共14 项，每项评分0～4 分，满分56 分，分数越高运动功能越强。（4）肌张力评估[14]：采用改良Ashworth 量表（modified Ashworth scale，MAS）评估患儿上肢肱二头肌和肱三头肌、下肢大腿内收肌和腓肠肌治疗前后肌张力等级变化情况，显效为肌张力等级为0 级或降低2 级以上，有效为肌张力等级降低1 级，无效为肌张力等级无变化。

2.3统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，治疗后有效性组间比较采用Kruskal-Wallis H 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1三组患儿一般资料比较 所有患儿均完成实验，治疗过程中无不良事件发生。三组患儿性别、月龄、瘫痪部位和GMFCS 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组痉挛型脑瘫患儿一般资料比较

3.2三组患儿GMFM 评分比较 治疗前三组患儿GMFM 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前后三组患儿GMFM 评分组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗12 周后联合组GMFM 评分高于任务组和水疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后GMFM 评分比较（分，）

表2 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后GMFM 评分比较（分，）

注：任务组进行常规疗法+任务导向性训练；水疗组进行常规疗法+水疗训练；联合组进行常规疗法+任务导向性训练+水疗训练；GMFM 为粗大运动功能评估量表；与任务组治疗后比较，aP＜0.05；与水疗组治疗后比较，bP＜0.05

3.3三组患儿FMFM 评分比较 治疗前三组患儿FMFM 评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前后三组患儿FMFM 评分组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗12 周后任务组FMFM 评分高于水疗组，联合组FMFM 评分高于任务组和水疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后FMFM 评分比较（分，）

表3 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后FMFM 评分比较（分，）

注：任务组进行常规疗法+任务导向性训练；水疗组进行常规疗法+水疗训练；联合组进行常规疗法+任务导向性训练+水疗训练；FMFM 为精细运动功能评估量表；与任务组治疗后比较，aP＜0.05；与水疗组治疗后比较，bP＜0.05

3.4三组患儿BBS 评分比较 治疗前三组患儿BBS评分组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前后三组患儿BBS 评分组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗12 周后联合组BBS 评分高于任务组和水疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后BBS 评分比较（分，）

表4 三组痉挛型脑瘫患儿治疗前后BBS 评分比较（分，）

注：任务组进行常规疗法+任务导向性训练；水疗组进行常规疗法+水疗训练；联合组进行常规疗法+任务导向性训练+水疗训练；BBS 为Berg 平衡量表；与任务组治疗后比较，aP＜0.05；与水疗组治疗后比较，bP＜0.05

3.5三组患儿肌张力改善比较 治疗12 周后联合组肱二头肌、肱三头肌、腓肠肌和内收肌改善总有效率明显优于任务组和水疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 三组痉挛型脑瘫患儿治疗后肌张力改善比较

4 讨论

脑瘫是胎儿或婴幼儿大脑受致病因素影响导致的非进行性脑损伤疾病，临床上表现为持续性中枢运动障碍，伴有癫痫、痉挛和骨骼畸形，是儿童主要致残疾病之一[15-16]。痉挛型脑瘫是脑瘫最常见的分型，表现为中枢神经系统对下运动神经元兴奋和抑制作用消失，引发肌张力增高、牵张反射亢进、肢体痉挛和选择性控制较差等问题[17]。痉挛型脑瘫不仅限制患儿活动能力，还可导致患儿骨骼畸形、姿势控制能力降低和感觉统合缺失等，严重影响患儿的学习生活[18]。及早有效的康复训练，可防止患儿骨骼畸形、降低肌张力、增加患儿运动功能，进而降低痉挛型脑瘫给患儿生长发育带来的不利影响。

任务导向性训练是一种针对患儿正常动作功能缺失而开展的治疗方法，通过反复任务训练，改善患儿中枢神经适应性，最终促进大脑皮质功能重塑，提升肢体功能和动作的协调性[19]。水疗主要让患儿在水中进行各项功能活动，可提高患儿的心肺能力，增加肌力，预防肌肉挛缩和促进感觉恢复[20]。一项Mate 分析研究发现，水疗可改善患儿粗大运动功能水平，降低患儿肌张力，增加动作协调性[21]。

本研究对患儿治疗前后的粗大运动功能和躯干控制能力进行评估，还采用改良Ashworth 量表评估方法，从患儿肱二头肌、肱三头肌、腓肠肌和内收肌张力改善总有效率来评价各组康复疗效。本研究采用的GMFM 量表包含躺下与滚动、坐姿、爬行和跪下、站立、步行跑步和跳跃5 个能区，对脑瘫患儿粗大运动功能的评估具有较高的信度和效度[22]。BBS 量表主要用于观察患儿的核心功能和平衡能力，是评估患儿躯干控制能力的重要指标[13]。黄华玉等[14]在研究中指出，改良Ashworth 量表由同一评定者对患者进行肌张力评定时具有较高的信度和效度。本研究结果显示，治疗前患儿GMFM 评分和BBS 评分组间比较无明显差异（P＞0.05），治疗12 周后任务组和水疗组患儿GMFM 评分、BBS 评分均改善，且联合组GMFM 评分、BBS 评分和肌张力改善总有效率均优于单一任务组和水疗组（P＜0.05），表明任务导向性训练和水疗均可降低患儿的肌张力，改善肢体功能，促进患儿粗大功能恢复，对患儿的躯干控制及核心稳定有积极作用，且联合使用时效果更佳。分析其可能机制：（1）可能与水疗独特的物理性质及治疗特性有关，水疗依靠其浮力与温热效应，可对患儿产生安抚、放松等心理作用，从而在训练中降低患儿的肌张力[23]，在水疗中配合水中动作及水流流动作用，可改善患儿运动控制能力，增强平衡功能、提高肌力及心肺功能；（2）任务导向性训练基于“运动控制理论”，根据每个患儿的粗大运动功能水平，个性化设置患儿任务训练项目，项目内容具有趣味性，难度适宜，增加了患儿参与训练的积极性和依从性[24]；（3）任务导向性训练联合水疗可发挥优势互补的作用，通过趣味性的训练内容提高患儿训练的积极性，促进患儿感知觉的输入与整合，提高肌力和降低肌张力，通过反复肢体控制训练进而改善中枢神经系统对粗大运动模式的控制能力。

本研究使用FMFM 量表评估了患儿的精细运动功能，FMFM 量表是临床上最常用于脑瘫患儿精细功能评估的量表之一。徐东浩等[25]在一项针对脑瘫患儿精细功能评估的效度和反应度研究中指出，FMFM量表对脑瘫患儿精细功能的评估有较高的效度和反应度，可以用于脑瘫患儿精细功能的评估。本研究显示，治疗前各组患儿FMFM 评分无明显差异（P＞0.05），治疗后任务组评分高于水疗组（P＜0.05），表明任务导向性训练可有效改善患儿上肢和手部精细功能，提高治疗效果，这与唐欣等[26]研究结果相一致。组间比较显示，联合组FMFM 评分明显高于任务组与水疗组（P＜0.05），表明任务导向性训练联合水疗优于单一的训练方式。任务导向性训练强调个人、任务内容与任务环境的相互作用，多采用有针对性的功能性任务方式进行训练，根据患儿前期上肢和手功能的评估结果分阶段地为患儿制定不同的训练难度，着重于患儿对于任务的参与性和完成度[27]。联合应用水疗时，应用水疗独有的浮力、压力、阻力及能量传递性，可缓解患儿躯干及四肢的肌肉紧张，让患儿在进行训练时不由自主地调动全身肌肉参与到功能性任务中，故可较快地提升肢体协调性与精细运动功能[28]。

综上所述，任务导向性训练联合水疗，能缓解痉挛型脑瘫患儿的肌张力，改善粗大运动和精细运动功能，提高肢体平衡能力，增加动作的协调性，疗效确切，具有临床推广价值。本研究存在不足之处，研究样本量较少，未分析患儿月龄对于治疗效果的影响，在进一步的研究中，可逐步增加样本量，探讨任务导向性训练联合水疗对不同月龄患儿的疗效。