口腔黏膜移植物尿道成形术治疗硬化性苔藓样变致长段前尿道狭窄的临床分析

惠鹏宇，张林琳，倪锋，郑亮，牛彬，于靳

（1.西安医学院第二附属医院泌尿外科，西安 710038；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，西安 710061）

发生在男性生殖器的阴茎硬化性苔藓样变（li-chen sclerosus，LS），也称干燥闭塞性阴茎头炎，是发生于男性包皮、阴茎头及尿道的慢性上皮炎性皮肤病，病因不明确，常造成长段前尿道狭窄，局部尿道黏膜损害，其治疗特殊［1］。长段复杂尿道狭窄一直是尿道修复重建中最为棘手的疾病之一。往往具有手术难度大、术后易复发的特征，而口腔黏膜以其独特的组织学特性应用于尿道重建，逐渐成为前尿道狭窄治疗的常用方法［2-3］。

本课题组已报道了口腔黏膜移植物替代治疗各种原因导致的不同长度尿道狭窄中的应用，取得较满意的疗效［4］，但LS多导致长段或全长前尿道狭窄，治疗更为复杂，少见总结报道。本研究采用口腔黏膜尿道成形术治疗34例LS导致的长段前尿道狭窄，探讨该术式的临床疗效。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2018年11月西安交通大学第一附属医院泌尿外科34例LS导致的长段前尿道狭窄男性患者，要求狭窄段长度≥8 cm，排除既往开放尿道手术、骨盆骨折所导致尿道狭窄者。年龄32～72岁，平均年龄为51.0岁。狭窄段长度为8.0～17.0 cm，平均（11.7±2.6） cm。入院前10例最大尿流率为2.0～7.0 mL/s，平均（4.4±1.7） mL/s，已行膀胱造瘘24例。

1.2 术前评估

局部尿道查体观察尿道外口、阴茎头、包皮外形及阴茎段尿道海绵体是否可触及质硬瘢痕组织，见图1。顺行或逆行尿道造影检查观察前尿道狭窄的部位和长度，如尿道外口狭窄不能行逆行造影，则仅行顺行造影，见图2。术前均于门诊行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

图1 LS病变累及的阴茎Fig.1 LS involved balanus

图2 术前顺行尿道造影Fig.2 Preoperative voiding cystourethrogram

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉及体位：行经鼻气管插管全麻，取截石位。

1.3.2 尿道狭窄段切开：根据狭窄部位可取经阴茎，或经会阴部切口阴茎脱套，注意偏向左侧游离尿道海绵体，于背侧2点～3点纵行剪开狭窄段尿道，向两端扩大剪开至约0.5 cm正常黏膜处，术中多次稀释碘伏冲洗创面，直尺测量狭窄长度，以确定所需长度。

1.3.3 切取口腔黏膜：碘伏消毒口腔及黏膜，无菌记号笔标记舌下黏膜、颊黏膜或下唇黏膜取材部位。取舌黏膜时要避开舌下腺导管开口，切取颊黏膜时，要避开腮腺导管开口，舌下黏膜单侧最大可取1.5 cm×7 cm，如＞15 cm的超长段尿道狭窄，可双侧取材，亦可将两侧舌下及舌尖下部分一并选取。肾上腺素生理盐水黏膜下注射（浓度为1∶200 000～1∶100 000），后切取黏膜条，创面5-0可吸收缝线间断或连续关闭。注意在取唇黏膜后压迫止血，勿缝合，确需缝合者，术后1 d即拆除缝线，以防术后唇内翻。使用前需剔除黏膜下脂肪及纤维组织备用，见图3。

图3 术中取材之口腔黏膜Fig.3 Intraoperative oral mucosa

1.3.4 尿道成形术：黏膜条扩大狭窄段尿道，常采用腹侧或背侧加盖2种术式，本研究采用背外侧加盖的方式，是指在纵向剖开的狭窄段尿道床边缘，6-0可吸收线将黏膜条并行侧侧缝合于切开的尿道黏膜上，见图4、图5，留置F16～F18尿管于尿道内。注意术中多次用稀释碘伏冲洗术区。当尿道狭窄近心端靠近尿道球部时，由于空间狭小，口腔黏膜与近端尿道黏膜吻合难度大，本课题组用类似后尿道“端端吻合”的方法，即先逆时针穿线黏膜条近端与尿道远端，而不收紧与打结，待缝合4～5针后再逐一打结，保证吻合口平整，见图6。绕尿管缝合关闭尿道，后用阴茎皮下筋膜层多层交错覆盖成形尿道，黏膜外翻行尿道外口成形，见图7。

图4 尿道扩大成形Fig.4 Urethroplasty broaden urethra

图5 尿道扩大成形示意图Fig.5 Urethroplasty schematic diagram

图6 缝合狭窄段近端与黏膜条近端Fig.6 Purethra and proximal mucosal were sutured

图7 尿道外口黏膜外翻成形Fig.7 Uorifice mucosa exstrophy urethroplasty

1.4 术后处理

术后弹力绷带包扎，注意勿过紧，4～5 d后首次换药，暴露切口，碘伏消毒2次/d。术后1 d即可开始饮水，冷盐水漱口3次/d，如肠道可耐受，开始进流食，3～4 d后可逐渐改换至普食。术后常规口服M受体阻断药物索利那新5～10 mg，1次/d，以减少膀胱痉挛引起的尿液随尿管排出，据术前药敏试验选取或使用广谱抗生素5～7 d预防感染。术后4周拔除导尿管排尿。

1.5 随访

随访排尿情况，术后1个月行尿流率检查，定义手术成功为正常排尿最大尿流率＞12 mL/s，部分患者行尿道造影检查，排尿正常后拔除膀胱造瘘管。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0软件处理数据，计量资料以±s表示，治疗前后数据的比较采用配对t检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共随访10～67个月，平均（34.4±18.1） 个月。术后1个月评估，排尿通畅31例（91.2%）；尿流率检查最大尿流率为12.0～30.5 mL/s，平均（19.7±5.3） mL/s，较术前入院时尿流率有统计学差异（P＜ 0.01）。尿道狭窄再发者3例（8.8%），1例术后6个月尿道外口狭窄再次行尿道外口成形术；2例吻合口狭窄，分别发生于术后12个月及术后26个月，行尿道扩张1例，再次行颊黏膜替代1例。移植黏膜均存活，见图8。尿道造影可见成形尿道宽阔，见图9，无尿道皮肤瘘及感染并发症。本研究中，术中取供体舌黏膜26例，舌黏膜+颊黏膜5例，舌黏膜+唇黏膜3例，患者对口腔黏膜取材耐受良好，供体区创面术后观察5～7 d愈合良好，取下唇黏膜者术后无唇内翻发生，术后4例有口腔紧缩感及麻木感，于术后2～3个月恢复。

图8 术后2个月见黏膜物成活良好Fig.8 Postoperative urethral orifice two months later

图9 术后2个月尿道造影Fig.9 Postoperative voiding cystourethrogram two months later

3 讨论

LS是发生在男性包皮、阴茎头及尿道的慢性炎性、自身免疫性、皮肤纤维化性疾病，导致严重性功能与排尿障碍，且可导致鳞状细胞癌的发生［5］。术中可见尿道黏膜苍白，萎缩变硬，缺乏弹性，黏膜凹凸不平，严重者表面可见多发嵴状凸起，与张羽萌等［6］描述一致。长段尿道狭窄尚无明确定义，WARNER等［7］总结了8个中心466例患者，将狭窄段长度≥8 cm作为长段复杂尿道狭窄的纳入标准，本研究亦采用此标准。受取材限制，＞7.5 cm的狭窄很难通过一条移植片修补［8］。本研究中所用口腔黏膜首选舌黏膜，其次为颊黏膜、唇黏膜，口腔黏膜获取的宽度为1.5～2.0 cm，舌黏膜单侧最长获取8.5 cm。本课题组曾报道双侧舌黏膜连在一起获取长段黏膜条，最长可达15 cm，单侧颊黏膜最长可达5.0 cm，双侧可同时取材，并发症较少，颊黏膜术中暴露相对困难，唇黏膜最多可获取5.0 cm，且有术后唇内翻风险，鉴于舌黏膜取材的优越性［4］，本研究取材首选舌黏膜。

KULKARNI等［9］报道了一侧尿道切开背侧口腔黏膜尿道成形术，不需完全游离尿道，减少损伤周围血管神经，是一种微创的对传统背侧尿道成形术的改良，2009年报道了24例，平均随访22个月，成功率达92%，后又报道了该项技术在117例患者中的应用［10］，平均随访59个月，成功率达83.7%。本研究采用改良偏向一侧尿道切开背外侧口腔黏膜尿道成形，相对较少了背侧尿道的游离，创伤相对减小，并发症减少，平均随访34.4个月，成功率达91.2%。傅强［11］定义手术成功为最大尿流率＞12 mL/s，本研究亦采用此标准。

虽然此项技术的疗效较满意，但切取口腔黏膜为有创操作，组织工程化尿道为本研究提供了新的思路。RAM-LIEBIG等［12］取口腔黏膜组织培养制作黏膜移植物，后移植到尿道，随访12个月成功率为67.3%，随访24个月成功率为58.2%，无口腔内并发症。MANDAL等［13］对9例患者行牛心包细胞组织工程化尿道，随访8个月，成功率为88.9%。总体该方法在临床不尽人意，但仍有较好的应用前景［14］。

提高LS所致尿道狭窄手术效果细节总结如下：（1） 术前均行膀胱造瘘术，避免尿管堵塞并发症，以及膀胱痉挛影响吻合口愈合；（2） 行截石位尿道海绵体背侧2～3点切开，不必完全游离尿道，避免了影响尿道血供，且补片部分位于尿道背侧面，减少了形成腹侧尿道憩室、尿瘘的风险；（3） 术中勿过分电凝创面渗血，以免影响移植黏膜血供，但动脉性出血必须切实止血，以免形成移植物下血肿；（4） 当尿道狭窄近端靠近尿道球部时，空间狭小，运用类似后尿道“端端吻合”的技术；（5） 抗生素的应用，术前对于尿常规白细胞阳性者不要求尿培养阴性，术中注意多次使用稀释碘伏冲洗创面，减小感染风险。

综上所述，口腔黏膜移植物尿道成形术适用于阴茎硬化性苔藓样变致长段前尿道狭窄的治疗，口腔黏膜可作为较理想的尿道替代物，具有较高的成功率，其中，舌黏膜具有取材方便、材料充足等优点，故首选舌黏膜。