糖尿病足治疗新进展

2022-03-23唐强，唐乾利

右江医学 2022年2期

唐强，唐乾利

[專家介绍]唐乾利，二级教授，主任医师，医学博士，广西特聘专家，广西优秀专家，享受国务院政府特殊津贴，博士生导师，博士后合作导师。广西重点学科（外科学）学科带头人，广西肝胆疾病临床医学研究中心主任，广西医学高层次领军人才（外科学），广西百色国家重点开发开放试验区A层次人才。现任广西科协常委，中国卫生法学会常务理事、中国中西医结合学会烧伤（与创面修复）专业委员会主任委员、中华中医药学会外科分会名誉副主任委员、中华中医药学会外治分会名誉副主任委员;广西卫生法学会会长、党委书记，广西中西医结合学会会长兼外科分会主任委员、广西中医药学会外科分会名誉主任委员，广西中西医结合学会烧伤创疡与创面修复分会名誉主任委员及10余家医学杂志副总编、常务编委等学术职务。擅长于普外科手术及中西医结合治疗外科疾病，主要研究方向为胆石症防治、创面修复的基础研究与临床应用。先后主持11项国家级科研项目，其中主持国家自然科学基金项目8项，主持省（部）级科研课题30项，9项成果鉴定为国内、国际领先水平。获专利授权9项，获省部级以上科研成果奖 21项。主编、参编专著15部，参编全国统编教材、规划教材16部（其中任副主编6部），发表专业论文390余篇，其中SCI收录论文40余篇。应邀在区内外200多家单位主讲专题讲座250余场次。培养硕士生68名、博士生27名、博士后8名。

【摘要】糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病的常见并发症之一，该病的致残率较高，给患者及其家庭带来较大痛苦，目前，临床虽治疗方法繁多，但未脱西医、中医、中西医结合之藩篱。笔者通过综述近年来上述治疗方法之进展，总结现有存在的问题，认为西医治疗应扩大适应证及人群，探索普适化与个性化相结合的干预措施，而中医药治疗DF历史悠久，制定统一辨证标准和规范，扩大临床研究样本量、延长研究周期，探索其作用机理及有效成分、机制等是现今需要解决的难题。但由于DF机制繁杂，单一的治疗方法和药物难以取得最佳的效果，中西医结合治疗措施，以重视多学科协作，多种药物联用，多中心参与的模式见长，可兼容并蓄中医与西医治疗优势与特色，或可成为治疗DF的重要手段之一。

【关键词】糖尿病足;创面诊疗;治疗方法;新进展

中图分类号：R587.2 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.02.001

Progress in treatment of diabetic foot

[HJ2][HJ]

TANG Qianga， TANG Qianlib

（a. Department of Burn Plastic and Wound Repair Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， b. Life Science and Clinical Research Center， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Diabetic foot （DF） is one of the common complications of diabetes. The disease has high disability rate and brings great pain to patients and their families. At present， although there are various treatment methods in clinic， it has not been removed from western medicine， traditional Chinese medicine and integrated traditional Chinese and western medicine. By summarizing the progress of the above treatment methods in recent years， we summarize existing problems， and believe that western medicine treatment should expand the indications and populations， and explore the combination of universal and individualized intervention measures. However， traditional Chinese medicine has a long history in the treatment of DF， so formulating unified syndrome differentiation standards and norms， expanding the sample size of clinical research， prolonging research period， and exploring its mechanism of action， active ingredients， and mechanisms are the problems that need to be solved today. Due to the complex mechanism of DF， it is difficult for a single treatment method and drug to achieve the best effect. The treatment measures of integrated traditional Chinese and western medicine focus on multidisciplinary cooperation， combined use of multiple drugs， and multi-center participation. They can be compatible with the therapeutic advantages and characteristics of traditional Chinese medicine and western medicine， may become one of the important means to treat DF.

【Key words】 DF; wound diagnosis and treatment; treatment method; progress

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者较常见的一种并发症，足部是糖尿病的一个复杂靶器官，高血糖导致足部血管及神经病变，肢体疼痛感减弱[1]，即使下肢轻微的损伤，亦可发生皮肤溃疡、组织坏疽，继而深部组织发生感染，逐渐导致足部软组织和骨关节系统受到破坏，继而不得不截肢。国外一项研究发现[2]每年非创伤性截肢40%～60%发生于DF患者。目前治疗DF以尽快修复创面，减少并发症，尽量避免截肢（趾）为主要理念，临床多采用西医、中医、中西医结合对其进行治疗，但干预机制及疗效各有差异，孰优尚待验证。现拟从上述三种治疗方法入手，综述近年来相关文献，以期探索有效干预措施，裨益临床实践。

1 DF的西医治疗进展

1.1 手术治疗方法

1.1.1 植皮术

DF最好的治疗方法就是尽快修复创面，BORDIANU等[3]通过对63例DF患者进行回顾性分析发现，植皮术后，56例患者创面修复良好，无并发症及复发。7例出现移植皮片坏死、植皮感染等并发症，其中一人术后移植皮片出现撕脱、坏死。实验证实张力较小的线性创面直接縫合是可行的。不可否认的是，虽然皮肤移植为创面提供了有效的覆盖，可加速创面愈合，但是术后创面经常会凹凸不平、出现皱褶，影响外观，给患者带来较大困扰。

1.1.2 胫骨横向骨搬移技术

尉志刚等[4]回顾性分析胫骨横向骨搬移技术治疗的15例DF患者，随访13.5个月后发现，13例DF创面完全愈合，术后患者肢体的痛觉、触觉、温度觉均有所改善。广西医科大学第一附属医院骨科花奇凯等[5]根据南方人身材特点，对胫骨横向骨搬移进行了创新改良，缩小了切口和骨窗面积，改良了胫骨搬运方式，增加了“手风琴”技术，搬运时间延长了14天，术中将截出骨块复位，减少了骨块受压迫坏死的风险。手术改良后DF愈合未受影响，无并发症。但该种手术方法是否适合北方人，疗效尚待观察。

1.1.3 负压吸引技术

负压吸引技术（negative pressure wound therapy，NPWT）是通过一个特殊的装置连接到创面，抽吸后形成一个负压环境。研究发现，NPWT可以减轻创面组织水肿、改善局部血运、诱导肉芽组织形成、加速血管新生、促进创面上皮化、诱导细胞迁移、增殖和分化[6]。HU等[7]通过将69例DF患者分为真空辅助闭合治疗组（vacuum-assisted closure，VAC）和接受VAC联合光子治疗组，统计治疗时间、创面修复面积、疼痛评分、术后复发率以及截肢率，最后得出结论：VAC组和VAC联合光子治疗组均安全、有效，但是VAC联合光子治疗组促进创面愈合能力更强，临床选用时还需掌握好适应证，积极预防并发症。

1.2 非手术治疗措施

1.2.1 氧气疗法

高压氧治疗（hyperbaric oxygen treatment，HBOT）最早是治疗神经内科和神经外科脑细胞损伤患者，通过高压氧治疗促进脑神经康复。HBOT促进创面愈合的机制是可以增加损伤区组织含氧水平，减少组织水肿，抑制厌氧细菌生长，促进创面愈合[8～9]。HAYES等[10]先后通过实验证实HBOT对DF有确切疗效，可以明显改善预后，减少并发症，提高患者生活质量。臭氧（O3）又名超氧，是氧气（O2）的特殊同素异形体，是一种特殊气体，淡蓝色，有臭味。室温下容易自行分解为氧气。IZADI等指出[11]，O3可以明显加速DF坏死组织自我清除，减少创面感染，促进DF创面愈合。AGOSTI等[12]通过短期使用臭氧治疗愈合期创面发现，臭氧可以加速慢性创面愈合，包括DF创面，但其机制暂不明确。

1.2.2 富血小板血浆

富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）内富PDGF、TGF-β、VEGF和上皮生长因子（epithelial growth factor，EGF）等因子[13～14]，李兰等人[15]通过临床试验发现PRP可明显加速DF创面愈合，缩短DF患者治愈时间，减少住院费用，提高患者满意度。AHMED等[16]在临床试验中将PRP联合抗菌软膏敷料治疗作为实验组，抗菌软膏敷料治疗DF作为对照组，实验结果表明，实验组疗效优于对照组，治愈时间更短，表明联用PRP后可加速DF创面愈合。

1.2.3 敷料

敷料（dressing）是一些特殊的附属材料，传统敷料主要是指脱脂纱布和凡士林纱布。随着科技的发展，各种现代敷料相续诞生，包括交互式伤口敷料（interactive wound dressing）、藻酸钙敷料（calcium alginate dressing）、含银离子银敷料（silver ion silver coating）、泡沫敷料（foam dressings）、水胶体敷料（hydrocolloid dressing）、水凝胶敷料（hydrogel dressing）、半透型薄膜（semi-permeable film）[17]。MABROUK等[18]研究由聚丙烯酸（PAA）、聚乙烯吡咯烷酮（PVP）、聚己内酯（PCL）三层结构的新型材料治疗DF，结果表明：三层三聚体创面补片能够加速DF愈合，缩短治疗时间。TYEB等[19]发现，甘油-丝胶水凝胶膜（glycerin-sericin hydrogel film）可以促进DF创面愈合，是一种潜在的促进慢性创面愈合敷料。

1.2.4 体外冲击波

体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是一种通过空气或气体传导的机械性脉冲压强波，可促进组织再生、修复，加速急、慢性创面愈合，为慢创治疗提供了一种新思路[20]。JEPPESEN等[21]通过临床实验研究发现，对比普通清创换药，采用ESWT 治疗DF创面愈合率提高，创面愈合时间缩短，治疗费用降低，无特殊不良反应，说明了ESWT在治疗DF的可行性和重要临床意义。

2 DF的中医药治疗进展

DF早在《内经》中即有相关记载，谓之“痤疽”，随着后世医家的不断发展，确立了治疗的“消、托、补”三大内治法则及膏药、按摩、艾灸、针灸、中药浸泡等多种外治的治疗手段。

2.1 内治法

陈永龙等[22]将DF溃疡分为发展期、愈合期、恢复期三期。在三期内分别口服四妙勇安汤、托里消毒散和右归丸加减。整个疗程中适当辅助活血化瘀药物，结果发现增加口服药物后有效率明显提高。2016中华中医药学会外科分会在《糖尿病杂志》中发布的DF溃疡中医循证临床实践指南中指出[23]：DF溃疡主要分为湿热毒盛、热毒伤阴、气血两虚、血脉瘀阻证等四证，分别辅以四妙勇安汤、顾步汤、人参养荣汤、桃红四物汤，效果明显。KO等[24]通过由黄芪和板蓝根组成的中药（NF3）治疗DF，结果发现NF3可明显加速DF创面愈合，同时发现NF3显著降低血清肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF），刺激成纤维细胞再生、溃疡组织血管新生，促进DF愈合。

2.2 外治法

中医外治常通过蚕食清创、熏洗、溻渍、箍围等方法处理DF创面，并辅以足部穴位按摩、艾灸、针灸等加速慢性创面愈合。蒋哲[25]使用中草药浸泡DF，取得了較好的临床效果，创面感染率明显下降，愈合率明显升高。 LIU等[26]使用通经活络洗剂（Toning and activating lotion）治疗DF，经治疗后患者血清中的环氧合酶-2（COX-2）和单核细胞趋化蛋白（MCp-1）水平明显低于对照组，治疗有效率明显高于对照组，愈合天数和治愈时间均低于对照组，提示治疗有效。JIA等[27]使用中草药溃疡油（Chinese herbal medicine ulcer oil，UO）治疗DF创面，临床试验结果显示，相比对照组，UO能明显加速DF创面愈合。胡子晨[28]发现中医针刺疗法治疗DF安全可靠，有一定的疗效。

2.3 内外同治

卜寒梅等[29]通过基础治疗+清创、换药+内服清热利湿合剂+三黄洗液外用治疗DF，实验发现，中药内服联合中药外敷治疗DF，无论是临床效果还是生化指标均明显改善，效果显著。张永钦[30]通过内服益气通络汤联合中药熏洗治疗DF，治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为78.33%，差异有统计学意义。实验证实，内服益气通络汤联合中药熏洗治疗DF疗效确切。庞克光[31]使用中药方祛腐生肌散外用联合加味阳和汤内服治疗DF，实验结果发现祛腐生肌散外用联合加味阳和汤内服治疗DF，疗效确切，可以明显加速创面修复。

3 DF的中西医结合治疗进展

3.1 经典方药联合西医

黄亚莲等[32]通过三黄汤联合VSD治疗DF，发现此联合治疗方法临床效果良好，截肢率明显降低，溃疡症状缓解，换药次数减少，机体免疫能力增强，炎症得以缓解，创面愈合提速，治愈时间缩短，费用减少。刘伟等人[33]将174例DF患者反复清创后行邮票皮片移植，术后使用生肌象皮膏纱条外敷创面，结果发现，移植皮片成活率明显升高，达80%，且平均愈合时间明显缩短，大部分创面在14天内完全愈合，两种药物合用后效果明显。

3.2 皮肤再生医疗技术

皮肤再生医疗技术（MEBT/MEBO）最早由徐荣祥教授提出，早期称之为烧伤湿性医疗技术，由湿润暴露疗法（moist exposed burn therapy，MEBT）和湿润烧伤膏（moisture burn ointment，MEBO）组成，其核心技术环节是通过液化创面坏死组织自行排出，药物刺激残存皮肤组织再生，最终加速创面自我修复。该技术是中西医结合的产物，早期用于治疗烧伤创面，效果明显。经过20多年的发展，MEBT/MEBO理论体系已经由原来单纯的湿润暴露疗法发展成为皮肤再生医疗技术，广泛应用于临床慢性难愈合创面（chronic hard to heal wounds）的治疗，其中就包括DF的治疗[34]。唐乾利教授及其团队通过大量临床和基础实验得出结论：MEBT/MEBO治疗DF及其他慢性创面临床效果明显，MEBT/MEBO能加速创面愈合，减轻患者痛苦，抑制瘢痕增生，提高DF患者生活质量，能显著缩短治愈时间[35～36]。符黄德等[37]应用MEBT/MEBO治疗Wagner 2 级DF患者后发现，MEBT/MEBO可以加速 Wagner 2 级DF创面愈合和外周神经修复，改善周围神经（peripheral nerve）传导功能，疗效与贝复济相近。黄欣等人[38]应用MEBT/MEBO治疗 Wagner 4级DF截肢后创面，实验表明MEBT/MEBO可有效加速DF残余创面神经及血管的修复，增加下肢血流量，加速血液流动速度，明显改善静息痛、麻木、感觉迟钝等不适症状。MEBT/MEBO治疗DF已得到广大医务工作者和患者的认可，在唐乾利教授的带领下其作用机制仍在进一步探索和阐述。

4 小结

高血糖引起的血管、神经病变是DF发病的主要病因，该病的致残率较高，给患者及其家庭带来较大痛苦，因此，探索其有效治疗措施是现今临床医生面临的主要难题。目前，临床虽治疗方法繁多，但未脱西医、中医、中西医结合之藩篱，笔者总结近年来上述治疗方法之进展，发现：①DF的西医治疗方面，不外乎手术疗法、非手术疗法两类，目前治疗措施相对较多，如植皮术、胫骨横向骨搬移技术、负压吸引技术、氧气疗法、富血小板血浆以及敷料等等，虽疗效甚佳，但治疗费用相对偏高，同时存在如植皮术术后创面经常会凹凸不平、出现皱褶，影响外观，给患者带来较大困扰，如胫骨横向骨搬移技术、负压吸引技术存在是否南北方均适用，适应证等问题;②DF的中医治疗，则多集中于内治、外治的疗法之中，但治疗缺乏统一辨证标准和规范，且临床研究样本量小、周期短，作用机理及有效成分、机制等仍不明确，还需进一步改进和探索;③DF的中西医治疗，虽疗效确切，药物经济实用，但目前临床研究相对较少，进展相对缓慢。

有鑒于此，笔者在综述相关进展的基础上，总结现有存在的问题，认为西医治疗应扩大适应证及人群，探索普适化与个性化相结合的干预措施，而中医药治疗DF历史悠久，制定统一辨证标准和规范，扩大临床研究样本量、延长研究周期，探索其作用机理及有效成分、机制等是现今需要解决的难题。但由于我国DF机制繁杂，单一的治疗方法和药物难以取得最佳的效果，我们需要寻求一种高效、廉价、便捷的治疗方法，而中西医结合治疗措施，以重视多学科协作、多种药物联用、多中心参与的模式见长，可兼容并蓄中医与西医治疗优势与特色，或可成为治疗DF的重要手段之一。

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