运动负荷心电图联合12导联动态心电图在2型糖尿病合并冠心病中的诊断价值

吴凡

淮南市中医院心电图室 安徽省淮南市 232007

冠心病是危害国人健康的常见疾病，2型糖尿病是全球患病率较高的慢性疾病，亦是心脑血管疾病的高危因素［1］。有研究证实，患者患上糖尿病后10年内合并冠心病发生率超过20%［2］。糖尿病合并冠心病病情严重，病死率高，早期诊断、及时治疗对改善患者病情有重要意义。冠状动脉造影虽然是诊断冠心病的金标准，但其是有创检查，不能作为初筛检查手段。动态心电图是现今诊断心脏疾病的有效方法，可弥补常规心电图记录时间短、诊断不连续的缺点［3］。糖尿病合并冠心病患者早期缺乏特异性表现，且糖尿病常累及神经，致心绞痛症状不明显，病情隐匿。患者静息时心电活动改变不明显，为了提高疾病诊断率，辅以运动负荷心电图检查，以期提高疾病诊断率。

资料与方法

一、一般资料

选取淮南市中医院2020年1月至2021年12月期间收治的73例疑似为糖尿病合并冠心病患者，男性46例，女性27例；年龄45～73岁；糖尿病病程3～24年。纳入标准：入组患者均符合2型糖尿病诊断标准［4］；患者可接受且身体状况可耐受运动负荷心电图检查；临床资料完整；患者及家属对本研究的目的及方法知情同意。排除标准：曾有心肌梗死病史、心电图ST-T演变史、心电异常Q波、心肌酶异常者；超声心动图显示心肌肥厚者；心电图检查显示预激综合征、束支阻滞等心律失常者；伴肝肾功能不全、恶性肿瘤、脑血管疾病者。

二、方法

两组患者检查前均未服用地高辛、阿托品等强心剂或心率抑制类药物。采用12导联同步动态心电图（美国Mortara医疗器械公司产）连续监测24 h心电信号，上肢两电极位于左锁骨、右锁骨下窝，下肢电极分别位于左右下腹，尽量远离胸导联电极；V1～V6导联置于位置同常规心电图，叮嘱患者详细记录生活日志，人机对话，去除伪差及干扰。监测前患者保持舒缓的情绪，不可酗酒、吸烟、饮用咖啡及剧烈运动，将动态心电图数据经分析系统自动计算心率变异性（heart rate variability, HRV）时域指标。

运动负荷心电图：检测期间严密监测血压，采用Bruce方案，连续监测运动前、运动中及运动后的12导联心电图。运动终止：收缩压<80 mmHg或≥220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），出现严重心律失常；心率达到该年龄组估算最高心率的85%；心电图出现ST段下降0.2 mV；患者无法坚持运动［5-6］。于上午8：00至9：00记录，在医护人员指导下做上下楼梯运动3～7 min，随后安静休息，待心跳恢复、呼吸平稳，卸下记录仪，回放分析。

三、观察指标及诊断标准

以冠状动脉造影检查结果为金标准，病变血管狭窄程度≥50%为阳性。比较运动负荷心电图、12导联动态心电图对糖尿病合并冠心病的诊断价值。运动负荷心电图阳性诊断标准：运动过程中或结束后以R波为主的导联上ST段呈水平型或下斜型降低0.1 mV以上，持续2 min；运动过程中出现心绞痛或有心律失常；运动过程中收缩压较之前降低10 mmHg以上。12导联动态心电图阳性诊断标准：ST段水平下移0.05 mV以上；T波低于同导联R波的1/10。比较糖尿病组、糖尿病合并冠心病组患者HRV的时域指标，包括清醒时窦性心搏R-R间期总体标准差（SDNN）、每5 min窦性R-R间期均值标准差（SDANN）、相邻正常R-R间期差值>50 ms占总R-R间期数比值（pNN50）。

四、统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（%）表示，采用检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、运动负荷心电图、12导联动态心电图检查与冠脉造影诊断糖尿病合并冠心病的结果

73例疑似合并冠心病患者中，经冠脉造影检查有53例合并冠心病（72.6%），动态心电图检出38例阳性，运动负荷心电图检出42例阳性，联合检查检出52例阳性，见表1。

表1 运动负荷心电图、12导联动态心电图检查与冠脉造影诊断糖尿病合并冠心病的结果（例）

二、运动负荷心电图、12导联动态心电图及两者联合检查对糖尿病合并冠心病的诊断价值

运动负荷心电图与12导联动态心电图联合诊断糖尿病合并冠心病的敏感性、特异性及阳性和阴性预测值均高于两者单独检查（P<0.05），见表2。

表2 运动负荷心电图、12导联动态心电图及两者联合检查对糖尿病合并冠心病的诊断价值（%）

三、两组患者HRV时域指标比较

合并冠心病组SDNN、SDANN、pNN50值均低于单纯糖尿病组（P<0.05），见表3。

表3 合并冠心病组与单纯糖尿病组HRV时域指标比较（）

表3 合并冠心病组与单纯糖尿病组HRV时域指标比较（）

注：与单纯糖尿病组比较，aP<0.05

组别 例数 SDNN(ms) SDANN(ms)pNN50(%)单纯糖尿病组 20 115.3±26.9 101.7±28.8 7.6±1.4合并冠心病组 53 95.2±18.5a 82.4±18.6a 4.8±1.2a

讨 论

糖尿病患者存在长期高血糖状态，使多数患者出现胰岛素抵抗问题，且随着病程时间延长，患者心功能逐渐变差，心脏自主神经功能也明显损害［7］。其中冠心病是糖尿病患者常见并发症，预后差、病死率高。而且糖尿病患者常见无痛性心肌梗死，伴有不同程度的冠脉粥样硬化，需要早期诊断，及时治疗。动态心电图是诊断冠心病的有效方法，可连续24 h记录患者心电信息，详细记录患者休息、活动、睡眠时的心电信息，故能提高心肌缺血检出率［8］。熊玉琴等［9］研究表明动态心电图诊断冠心病有较高的准确率，ST段压低诊断敏感度为45.66%，特异度为81.71%，ST段压低时SDNN、RMSSD中任意阳性时的敏感度为73.41%，特异度为85.35%。南潮平等［10］研究发现动态心电图对冠心病心肌缺血发作的检出率为85.00%，且高于常规心电图的62.50%（P<0.05）。以上研究均证实动态心电图对冠心病有较高的诊断效能。但部分患者在安静时无心肌缺血表现，存在疾病漏诊、误诊情况。而患者运动时，心肌耗氧量增加，会出现心电图改变。因此采用运动负荷心电图检查时，随着患者运动量提高，心率也随之增快，且与心脏负荷量、耗氧量具有线性相关［11］。

吴霏霏［12］研究显示联合检查糖尿病合并冠心病的敏感度为94.44%，高于运动负荷心电图和12导联动态心电图单一检查（P<0.05）。本研究显示，联合检查诊断糖尿病合并冠心病的灵敏度、特异度、准确性、阳性及阴性预测值分别为96.23%、95.00%、95.89%、98.08%、90.48%，均高于运动负荷心电图、12导联动态心电图单一检查（P<0.05），与上述研究结果一致。李烨芳等［13］研究显示运动平板试验法诊断糖尿病合并冠心病的敏感度为87.10%，高于动态心电图的69.70%（P<0.05），但检出率、准确率、特异度比较差异无统计学意义。

HRV可反映患者窦性心率在一定时期或周期内的心率差异，可准确反映患者心脏自主神经功能状态及耐受程度［14］。其中SDNN可准确反映患者窦性心律变化程度以及交感神经控制下的心脏收缩状态，SDANN主要反映较大区间内心率变化与短时间内心搏外总体交感神经反应程度，pNN50主要反映短时间内患者心脏搏动状况。由于糖尿病患者血糖失衡或心肌炎症反应，会造成自主神经损害，使HRV变异性明显降低。本研究显示，合并冠心病组SDNN、SDANN、pNN50值均低于单纯糖尿病组（P<0.05）。糖尿病患者合并冠心病后，心肌细胞损伤严重，心脏自主神经功能逐渐退化，心脏搏动昼夜节律逐渐消失，故造成HRV明显减弱，乃至消退。