妇科腹腔镜下附件手术患者围手术期不留置导尿管对尿潴留的影响

2022-03-21章敏万丽孙付坤

浙江医学教育 2022年1期

章敏万丽孙付坤

1 浙江省嘉兴市妇幼保健院妇科，嘉兴314000；2 浙江省嘉兴市妇幼保健院手术麻醉科，嘉兴 314000；3 浙江省嘉兴市妇幼保健院护理部，嘉兴 314000

虽然妇科手术加速康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)专家共识中已经建议，除子宫广泛性切除术之外，其余均不需要留置导尿管[1]；也有文献报道，宫外孕腹腔镜手术后尿潴留的发生率低，而且与是否留置导尿管缺乏相关性[2]。目前大部分医院还是沿用留置导尿管用于预防术后尿潴留的发生，只是在留置时间上予以缩短[3]。有关研究表明，留置导尿管并不能降低术后尿潴留的风险，还可能引起尿路感染和尿路刺激征等并发症，进而延长住院时间、增加患者住院费用[4]。复旦大学循证护理中心循证实践证据总结中，已经将避免置管定为最有效的预防导管相关性泌尿道感染的策略之一[5]。本研究对313例妇科腹腔镜下附件手术患者进行留置导尿管的对照分析，探讨围术期不留置导尿管对尿潴留的影响，为妇科腹腔镜下附件手术患者不留置导尿管的临床应用提供数据支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年10月至2021年1月浙江省嘉兴市妇幼保健院妇科收治的因为附件良性病变行腹腔镜下卵巢肿物剥除、输卵管切开取胚、输卵管切除和附件切除等手术的313例患者为研究对象。其中，异位妊娠93例，卵巢囊肿209例，输卵管积水8例，输卵管系膜囊肿3例。纳入标准：①年龄范围18～65岁；②行腹腔镜下附件手术；③无腹部手术史；④同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①疾病类型为妇科恶性肿瘤；②腹腔内出血≥500 mL；③预计手术时间120 min及以上；④存在糖尿病、中重度贫血等基础性和泌尿系统疾病；⑤心、脑、肝、肾、肺功能不全；⑥其他感染性疾病；⑦凝血功能障碍。本研究已经医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照住院时间对患者进行编号，采用随机数字表法将313例患者分为试验组和对照组。试验组156例患者中，异位妊娠47例(30.1%)、卵巢囊肿102例(65.4%)、输卵管积水5例(3.2%)、输卵管系膜囊肿2例(1.3%)；对照组157例患者中，异位妊娠46例(29.3%)、卵巢囊肿107例(68.2%)、输卵管积水3例(1.9%)、输卵管系膜囊肿1例(0.6%)。两组患者疾病构成比较，其差异无统计学意义(χ2=0.0961，P=0.811)。两组患者年龄、术中补液量、手术时间比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 干预实施

两组患者均于术前禁食6 h，禁饮2 h，送手术室前排空膀胱。全身麻醉下行腹腔镜下附件手术，其中卵巢肿物剥除172例；输卵管切开取胚5例；输卵管切除97例；附件切除39例。麻醉恢复室苏醒后,由麻醉复苏护士询问患者有无排尿需要等。术后4 h鼓励患者自主进食半流质,记录首次排尿情况,询问排尿时的感受。两组患者若有排尿困难，则进行听流水声等诱导排尿措施。

1.3.1 试验组干预试验组患者术前不留置导尿管，如果手术过程中出现膀胱过度充盈影响手术视野则立即留置导尿管，鼓励患者术后早期下床活动及排尿。对于不留置导尿管患者，术后适当控制补液速度，避免患者因为过早排尿导致跌倒等意外情况发生。特别要做好安全知识的宣传教育，告知患者首次下床活动时必须有家属陪伴、动作缓慢。

1.3.2 对照组干预对照组患者在手术室内麻醉前，按照导尿操作步骤插入气囊导尿管(14Fr)，见尿液流出后，再插入1～2 cm，接上引流袋保持通畅，术后4 h拔除导尿管。

1.4 干预效果评价

尿潴留诊断标准为：自行排尿困难，膀胱容量测定仪测定膀胱内尿量>500 mL，经会阴冲洗、膀胱区热敷、听流水声等诱导措施仍然不能自行排尿、需要导尿者[6]。尿潴留发生率=本组尿潴留发生例数/本组例数×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者一般资料

两组患者年龄、术中补液量、手术时间比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。具体结果详见表1。

表1 浙江省嘉兴市妇幼保健院妇科两组患者一般资料比较

2.2 两组患者手术构成

两组患者手术均顺利进行。试验组156例患者中，卵巢肿物剥除86例(55.1%)、输卵管切开取胚2例(1.3%)、输卵管切除49例(31.4%)、附件切除19例(12.2%)；对照组157例患者中，卵巢肿物剥除86例(54.8%)、输卵管切开取胚3例(1.9%)、输卵管切除48例(30.6%)、附件切除20例(12.7%)。两组患者手术构成比较，其差异无统计学意义(χ2=0.326，P=0.955)。

2.3 两组患者尿潴留发生率

试验组患者未发生术中需要留置导尿管情况，术后尿潴留发生率0.64%(1/156)；对照组患者尿潴留发生率为1.27%(2/157)。两组患者尿潴留发生率比较，其差异无统计学意义(χ2=0.330，P=0.566)。

3 讨论

3.1 妇科腹腔镜下附件手术不留置导尿管切实可行

传统理念认为，妇科术前需要常规留置导尿管并保持引流通畅，从而避免术中伤及膀胱、术后尿潴留等并发症的发生。近几年来，随着外科技术与设备的巨大进步，腹腔镜下附件手术时间短、出血量少，再加上术中补液量的控制，使患者尿量维持在30～50 mL/h，而膀胱在麻醉松弛状态下的容量可以达到800 mL左右。本研究结果显示，此类手术一般在60 min以内即可以完成，术中补液量也不会超1000 mL，这都为患者围手术期不留置导尿管提供了理论依据。手术后尿潴留的发生机制较为复杂，受麻醉药物及方式、不习惯在床上排尿等多种因素影响[4]。腹腔镜手术采取的是全身麻醉方式，与椎管内麻醉相比，全身麻醉方式对排尿反射影响相对较小，不会引发尿潴留，这一观点也得到唐玲等[2]研究的证实。

3.2 妇科腹腔镜下附件手术不留置导尿管不增加尿潴留发生率

随着加速康复理念的深入，原有的全身麻醉手术患者术中及术后常规留置导尿管的理念和习惯已经发生了改变。张捷等[7]的研究尝试对全身麻醉单侧膝关节置换术患者不常规留置导尿管，发现术后尿潴留的发生率与留置导尿管组相比差异无统计学意义，因此认为此类手术并不需要常规留置导尿管。本研究结果显示，术前不留置导尿管的试验组患者与术前留置导尿管的对照组患者，行妇科腹腔镜下附件手术后尿潴留发生率比较，其差异无统计学意义(χ2=0.330，P=0.566)，且试验组患者未发生术中需要留置导尿管情况。此结果提示，妇科腹腔镜下附件手术不予留置导尿管，与常规留置导尿管相比并不会增加尿潴留风险，妇科腹腔镜下附件手术不予留置导尿管是安全可行的，符合加速康复理念。